Doc.dr.sc.prim. Boris Radić, subspecijalist za cerebrovaskularne bolesti Poliklinike Medikol donosi temeljit vodič o tremoru.
Tremor je neurološko stanje koje uključuje drhtanje u jednom ili više dijelova tijela, a najčešće zahvaća ruke osobe. Također se može pojaviti u nogama, glavi, glasnicama i tijelu. Tremor može biti stalan ili se javlja samo ponekad. Tremor se može pojaviti samostalno ili kao posljedica nekog drugog poremećaja. Tremor nije opasan po život, ali može uzrokovati poteškoće pa čak i dovesti do invaliditeta. Tremor može otežati svakodnevne životne zadaće kao što su pisanje, tipkanje, jedenje, brijanje i odijevanje. Uobičajene tegobe mogu uključivati: ritmičko drhtanje šaka, ruku, glave, nogu ili trupa, drhtav glas, poteškoće s pisanjem ili crtanjem, poteškoće s držanjem pribora, alata ili drugih predmeta. Neki tremor može biti izazvan stresom ili jakim emocijama, tjelesnim umorom ili određenim položajima i pokretima.
Koje su vrste tremora?
Tremor se dijeli na temelju toga kada i kako se javlja, te se dijeli u dva oblika: tremoru mirovanju i akcijski tremor (tremor kod pokreta). Tremor u mirovanju javlja se kada osobe miruju. Kod Parkinsonove bolesti često ili gotovo uvijek je prisutan tremor u mirovanju. Akcijski tremor nastaje kada se mišić voljno pomakne. Postoji nekoliko podvrsta akcijskog tremora, od kojih se mnoge preklapaju:
Posturalni tremor se javlja kada se drži položaj protiv gravitacije, kao što je držanje ispruženih ruku.
Kinetičko podrhtavanje povezano je s bilo kojim pokretom, kao što je pomicanje zapešća gore-dolje ili zatvaranje i otvaranje očiju.
Tremor namjere počinje kada osoba napravi namjeravani pokret prema cilju, kao što je podizanje prsta da dotakne svoj nos. Tremor specifičan za zadatak pojavljuje se samo pri obavljanju zadataka usmjerenih na cilj kao što je rukopis ili govor.
Izometrijski tremor javlja se tijekom kontrakcije mišića koja nije popraćena nikakvim pokretima kao što je držanje teške knjige u istom položaju. Sindromi tremora određuju se na temelju obrasca tremora.
Neki od najčešćih oblika uključuju:
Esencijalni tremor
Esencijalni tremor (ranije nazivan i benigni esencijalni tremor ili obiteljski tremor) jedan je od najčešćih poremećaja kretanja. Njegova ključna značajka je tremor u šakama i rukama tijekom pokreta bez drugih neuroloških znakova. Također može utjecati na glavu, glas ili donje udove osobe. Iako tremor može započeti u bilo kojoj životnoj dobi, najčešće se prvi put javlja tijekom adolescencije ili u srednjim godinama (između 40. i 50. godine). Može biti prisutan u blažem obliku dugo vremena ili se polagano pogoršavati tijekom vremena. Točan uzrok esencijalnog tremora nije poznat. Studije pokazuju da je esencijalni tremor popraćen blagom degeneracijom malog mozga, dijela mozga koji kontrolira koordinaciju pokreta. Esencijalni tremor je nasljedno stanje u 50-70% slučajeva (naziva se obiteljski tremor). Obiteljski oblici često se pojavljuju rano u životu.
Distonički tremor
Distonički tremor javlja se kod osoba koji pate od distonije—poremećaja kretanja u kojem pogrešne poruke iz mozga uzrokuju pretjeranu aktivnost mišića, što uzrokuje nepravilne položaje ili dugotrajne neželjene pokrete. Poremećaj se obično javlja kod mladih ili sredovječnih odraslih osoba i može zahvatiti bilo koji mišić u tijelu, ali najčešće zahvaća vrat (cervikalna distonija), glasnice (laringealna distonija) ili ruke/noge (distonija udova). Osoba s distoničnim tremorom ponekad može ublažiti svoj tremor tako da se potpuno opusti ili dodirne zahvaćeni dio tijela ili mišić.
Cerebelarni tremor
Cerebelarni tremor obično je sporo, veliko (visoke amplitude) podrhtavanje ruku, nogu, šaka ili stopala koje se pogoršava na kraju namjernog pokreta. Uzrokuje ga oštećenje malog mozga i njegovih putova do drugih područja mozga, često kao posljedica moždanog udara ili tumora mozga, ozljede, nasljednog poremećaja ili kod kroničnog oštećenja uzrokovanog alkoholom.
Funkcionalni tremor
Funkcionalni tremor (koji se naziva i psihogeni tremor) može se pojaviti kao bilo koji oblik tremora. Njegova izraženost može se mijenjati, često počinju iznenada. Tremor se može pojačati s pažnjom i smanjiti ili nestati kada je osoba rastresena.
Pojačani fiziološki tremor
Pojačani fiziološki tremor obično uključuje finu amplitudu (malog) tremora u rukama i prstima. Općenito ga ne uzrokuje neurološka bolest, već reakcija na određene lijekove, odvikavanje od alkohola ili medicinska stanja uključujući preaktivnu štitnjaču i hipoglikemiju (niska razina glukoze u krvi). Obično je oporavak potpun nakon što se uzrok liječi.
Parkinsonov tremor
Parkinsonov tremor čest je i jedan je od prvih znakova Parkinsonove bolesti, iako nemaju sve osobe s Parkinsonovom bolešću tremor. Podrhtavanje je najuočljivije kada ruke miruju i može izgledati kao da netko pokušava prevrtati tabletu između palca i prsta. Parkinsonov tremor također može utjecati na bradu, usne, lice i noge. Tremor se u početku može pojaviti samo u jednom ekstremitetu ili samo na jednoj strani tijela, ali se može proširiti na obje strane kako bolest napreduje. Tremor se često pogoršava zbog stresa ili jakih emocija.
Ortostatski tremor
Ortostatski tremor je rijedak poremećaj karakteriziran brzim kontrakcijama mišića u nogama koje se javljaju kada osoba ustane. Tremor obično prestaje kada osoba sjedne ili hoda. Stajanje može učiniti da se osoba osjeća nesigurno , zbog čega pokušava sjesti ili hodati. Budući da ova vrsta podrhtavanja uključuje vrlo brzo podrhtavanje, možda neće biti vidljivo golim okom. Ortostatski tremor može se osjetiti dodirivanjem bedra ili listova osobe. U nekim slučajevima, tremor s vremenom može postati jači. Uzrok ortostatskog tremora nije poznat.
Tko ima veću vjerojatnost za tremor?
Tremor je najčešći među sredovječnim i starijim odraslim osobama iako se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Tremor se jednako javlja kod muškaraca i žena. Općenito, tremor je uzrokovan problemom u dijelovima mozga koji kontroliraju pokrete. Većina tremora nema poznati genski uzrok iako postoje neki oblici koji se nasljeđuju i prenose u obitelji. Tremor se može pojaviti samostalno ili biti simptom drugih neuroloških poremećaja kao što su Parkinsonova bolest, multipla skleroza ili moždani udar. Tremor ponekad može biti uzrokovan drugim medicinskim stanjima uključujući: lijekovi mogu uzrokovati drhtanje, uključujući određene lijekove za astmu, kortikosteroide, kemoterapiju i lijekove koji se koriste za određene psihijatrijske i neurološke poremećaje.
Izloženost teškim metalima (kao što su živa, mangan, olovo, arsen itd.), organskim otapalima ili pesticidima može uzrokovati podrhtavanje. Kofein- pretjerani unos kofeina može uzrokovati privremeni tremor ili pogoršati postojeći tremor. Poremećaj štitnjače- pretjerano aktivna štitnjača može uzrokovati drhtanje. Zatajenje jetre i bubrega može uzrokovati oštećenje određenih područja mozga što dovodi do drhtanja ili trzaja. Visoka ili niska razina šećera u krvi (hiperglikemija, odnosno hipoglikemija) može uzrokovati drhtanje ili druge nevoljne pokrete. Stres, tjeskoba ili umor mogu biti povezani s drhtavicom.
Kako se tremor dijagnosticira i liječi?
Kako bi dijagnosticirao tremor, liječnik će obaviti fizički pregled i pregledati medicinsku povijest osobe. Obavit će neurološki pregled i ispitati mišićni tonus i snagu, reflekse, ravnotežu i govor te procijeniti: da li se tremor javlja kada mišići miruju ili su u akciji, mjesto podrhtavanja u tijelu ( ako se javlja na jednoj ili obje strane tijela), izgled podrhtavanja (učestalost i amplituda/veličina podrhtavanja). Liječnik može uzeti uzorke krvi ili urina kako bi isključio određene čimbenike koji pridonose tremoru. Dijagnostičko snimanje može pomoći u određivanju je li tremor posljedica oštećenja mozga.
Elektromioneurografija, koja mjeri aktivnost mišića i odgovor mišića na stimulaciju živaca, može otkriti probleme s mišićima ili živcima. Dodatni testovi mogu pomoći u određivanju bilo kakvih funkcionalnih ograničenja kao što su poteškoće s rukopisom ili sposobnost držanja vilice ili šalice. Iako ne postoji lijek za većinu oblika tremora, dostupno je liječenje koje može dovesti do poboljšanja. U nekim slučajevima tegobe mogu biti blage da im nije potrebno liječenje.
Liječenje bilo kojeg temeljnog zdravstvenog stanja ponekad može izliječiti ili smanjiti tremor osobe. Lijekovi koji se obično koriste za liječenje tremora uključuju: beta-blokatori (propranolol) mogu liječiti esencijalni tremor i druge vrste akcijskog tremora kod nekih osoba. Određeni lijekovi koji se koriste u liječenju epilepsije mogu biti učinkoviti u suzbijanju esencijalnog tremora kod osoba koji ne reagiraju na beta-blokatore (primidon, gabapentin, topiramat). Lijekovi za smirenje (poznati i kao benzodiazepini) mogu se propisati kako bi se privremeno pomoglo nekim osobama s tremorom. Međutim, ti lijekovi mogu negativno utjecati na san, koncentraciju i koordinaciju te mogu uzrokovati tjelesnu ovisnost i simptome ustezanja kada se naglo prestanu uzimati. Dopaminergički lijekovi često se koriste za liječenje parkinsonijskog tremora i drugih problema s kretanjem povezanih s Parkinsonovom bolešću. Antikolinergički lijekovi mogu se koristiti za liječenje distoničnih tremora kod nekih ljudi.
Injekcije botulinum toksina (Botox) mogu biti korisne za distonično drhtanje glave i tremor ruku. Također se može koristiti kod bolesnika s esencijalnim tremorom koji ne reagiraju na lijekove. Kirurški zahvati mogu se izvesti kada tremor ne reagira na lijekove ili ozbiljno utječe na svakodnevni život.
Duboka moždana stimulacija (DBS) je najčešći oblik kirurškog liječenja tremora. Koristi kirurški ugrađene elektrode za slanje visokofrekventnih električnih signala u talamus , duboku strukturu mozga koja koordinira i kontrolira neke nevoljne pokrete. Mali uređaj za generiranje pulsa postavljen ispod kože u gornjem dijelu prsnog koša osobe (slično kao srčani elektrostimulator) šalje električne podražaje u mozak kako bi privremeno zaustavio tremor. DBS se trenutno koristi za liječenje parkinsonijskog tremora, esencijalnog tremora i distonije. Žarišna ultrazvučna talamotomija koristi magnetsku rezonanciju (MRI) za isporuku visokofrekventnog usmjerenog ultrazvuka koji stvara oštećenje u malim područjima talamusa mozga za koje se smatra da uzrokuju podrhtavanje. Liječenje je odobreno samo za osobe čiji esencijalni tremor ne reagira dobro na lijekove ( beta-blokatore ili antiepileptik).
Određene promjene načina života i tehnike mogu pružiti određeno olakšanje za blagi do umjereni tremor. Fizička, govorna i radna terapija mogu pomoći u kontroli tremora i prilagodbi na dnevne izazove uzrokovane tremorom. Uklanjanje ili smanjenje kofeina u uporabi. Pomoćni alati, poput posebnih tanjura, žlica ili težeg pribora mogu smanjiti tremor i olakšati jelo. Uzmite lijekove na vrijeme. Razgovarajte s liječnikom o prestanku uzimanja lijekova koji mogu pridonijeti tremoru. Smanjite stres ili stresne situacije koje mogu pogoršati tremor. Nosite odjeću koja olakšava odijevanje, poput one koja koristi čičak umjesto dugmeta. Razmislite o cipelama koje se navlače ili se ne vežu. Naspavajte se dovoljno. Neki se tremori pogoršavaju kada je osoba umorna. Tjelesna aktivnost i tjelovježba mogu spriječiti umor i poboljšati san.
Koja su najnovija istraživanja o tremoru?
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) sastavnica National Institutes of Health (NIH), vodećeg podupiratelja biomedicinskih istraživanja u svijetu, primarna je federalna agencija za financiranje istraživanja tremora i drugih neuroloških poremećaja. Istraživači rade na boljem razumijevanju temeljnih moždanih funkcija koje uzrokuju tremor, otkrivanju genskih čimbenika koji povećavaju vjerojatnost da će pojedinci imati tremor i razvijaju nove i bolje mogućnosti liječenja. Istraživači NINDS-a koriste neinvazivne tehnike neuroimaginga (MRI) kako bi otkrili strukturne i funkcionalne promjene u mozgu.
Razvijanjem osjetljivih i specifičnih markera za poremećaje kretanja kao što su Parkinsonova bolest i esencijalni tremor, istraživači mogu pratiti promjene kako bolest napreduje. Drugi istraživači koriste funkcionalnu MRI tehnologiju kako bi bolje razumjeli normalne i bolesne funkcije moždanih krugova i povezana motorička ponašanja. Znanstvenici se također nadaju da će razviti digitalne alate za praćenje tremora u stvarnom vremenu, izvan klinike, što bi moglo pomoći u poboljšanju liječenja. Neki istraživači proučavaju donirano moždano tkivo, koje su donirali pojedinci s i bez tremora, kako bi otkrili moždane promjene povezane s tremorom i stekli dublji uvid u njegov uzrok i mogućnosti liječenja.
Esencijalni tremor može imati jaku gensku podlogu koja utječe na više generacija obitelji. Istraživači NINDS-a nadovezuju se na prethodni genetički rad kako bi otkrili gene koji ljude čine osjetljivijima za nastanak obiteljskog esencijalng tremora s ranim početkom (prije 40. godine). Istraživači se usredotočuju na višegeneracijske obitelji s ranim početkom tremora kako bi bolje otkrili povezanost. Dodatno, znanstvenici NINDS-a istražuju utjecaj genskih promjena na razvoj esencijalnog tremora.
Lijekovi su učinkoviti kod oko 50 posto osoba s tremorom. Kako bi razvili pomoćna i rehabilitacijska sredstva za osobe s esencijalnim tremorom, istraživači istražuju gdje i kako smanjiti ili potisnuti tremor, a da se pritom se ne ograničavaju kretnje. Mnogi ljudi s esencijalnim tremorom reagiraju poboljšanjem na alkohol iako nije jasno zašto ni kako. Istraživači NINDS-a proučavaju utjecaj alkohola na tremor kako bi odredili točnu količinu doze i njegov fiziološki učinak na mozak, te mogu li drugi lijekovi bez nuspojava alkohola biti učinkoviti. Drugi NIH istraživači se nadaju otkriti izvor esencijalnog tremora, proučiti učinke trenutno dostupnih lijekova za suzbijanje tremora na mozak i razviti ciljanije i učinkovitije oblike liječenja.
