S prof. dr. sc. Eduardom Vrdoljakom, predstojnikom Klinike za onkologiju i radioterapiju KBC-a Split, razgovarali smo o rezultatima Nacionalnog strateškog okvira protiv raka, pojavnosti raka dojke te psihološkoj pomoći oboljelima, ali i drugim aktualnostima.
PZ: Prema podacima OECD-a, među ženama u Hrvatskoj najveću incidenciju ima rak dojke, 26 posto što je manje od prosjeka EU od 30 posto. Kako komentirate ove podatke?
Podatak da je udio raka dojke među svim zloćudnim bolestima u žena u Hrvatskoj oko 26 posto, dakle nešto niži od prosjeka EU od 30 posto, treba tumačiti s mjerom opreza. Ovo ne znači da je rak dojke “manji problem” u Hrvatskoj. Nego odražava kombinaciju dobne strukture naše ženske populacije, incidencije drugih sijela raka i načina prijave te obrade podataka u registrima.
Važno je naglasiti da je rak dojke i dalje najčešći karcinom u žena u Hrvatskoj te ostaje velik javnozdravstveni izazov. Ključno je da incidenciju promatramo s mortalitetom i preživljenjem: ono što nas treba najviše zanimati nije samo koliko žena oboli, nego koliko ih živi dugo i kvalitetno nakon dijagnoze.
U tom smislu, napredak u ranom otkrivanju i liječenju raka dojke u Hrvatskoj je vidljiv, ali još uvijek postoji prostor za poboljšanje. Za našu javnost je sjajna istina da su ishodi u liječenju raka dojke danas u Hrvatskoj ponajbolji u Europi te da se petogodišnje preživljenje raka dojke popelo na sjajnih 87,2 posto, koje smo donedavno mogli samo sanjati.
Ono što nas treba najviše zanimati nije samo koliko žena oboli, nego koliko ih živi dugo i kvalitetno nakon dijagnoze.
Ne smijemo se opustiti, nego omogućiti najbolje moguće liječenje
PZ: Pojavnost karcinoma dojke kod nas izaziva posebnu pažnju javnosti i struke. Čini se da se mnogo napravilo u edukaciji javnosti, ali i metodama liječenja.
Rak dojke je možda najbolji primjer kako kombinacija javnozdravstvenih kampanja, organiziranog probira i terapijskih inovacija može promijeniti ishode bolesti. U protekla dva desetljeća napravljen je veliki iskorak u senzibiliziranju javnosti. Žene se češće javljaju na mamografske preglede (60-70 posto), opća razina znanja o simptomima je veća, a stigma bolesti je manja. Tu je i spremnost na prihvaćanje činjenice da će svaka deseta žena oboljeti od raka dojke sve veća.
S druge strane, tehnološki napredak – osobito dostupnost modernih linearnih akceleratora kroz program bespovratne EU pomoći – omogućio je preciznije, kraće i po pacijenticu manje opterećujuće radioterapijske protokole. Danas za veliki broj bolesnica primjenjujemo hipofrakcionirane režime, kraće trajanje zračenja uz jednaku ili bolju učinkovitost što znači manje dolazaka u bolnicu, manje opterećenje sustava i bolju kvalitetu života.
Uz to, u sistemskoj terapiji svjedočimo doista velikoj revoluciji: od ciljanih terapija i anti HER2 lijekova, preko CDK4/6 inhibitora u HR pozitivnoj bolesti, do imunoterapije i konjugata antitijela-lijeka (ADC) u određenim podskupinama. Sve to skupa čini da je prognoza raka dojke danas bitno bolja nego prije 10 ili 20 godina.
Jasno, još je dosta toga što nam nedostaje, novi lijekovi koji se takoreći svakodnevno pojavljuju, omogućuju i pružaju još bolje ishode liječenja te se ne smijemo opustiti i moramo naći načina kako, bez odgode no poštujući farmakoekonomsku logiku, omogućiti najbolje moguće liječenje svim potrebnima.
Uskoro važna onkološka informatička mreža, cilj je ujednačavanje procesa liječenja
PZ: U Hrvatskoj su značajni pomaci učinjeni s Nacionalnim strateškim okvirom protiv raka, kakvi su nam rezultati i kako ih vi komentirate?
Nacionalni strateški okvir protiv raka je povijesno važan dokument jer prvi put sustavno definira rak kao nacionalni prioritet s jasnim ciljevima u prevenciji, probiru, liječenju, palijativnoj skrbi i istraživanju. Od njegova jednoglasnog usvajanja u Saboru prije pet godina do danas napravljeni su važni iskoraci. Jačanje onkoloških registara, poboljšanje infrastrukture (npr. nabava opreme, linearni akceleratori), razvoj multidisciplinarnih timova te bolja dostupnost suvremenih terapija.
Jedna od najvažnijih novosti koja se upravo implementira je izrada hrvatske onkološke informatičke mreže i jedinstvene baze podataka, OIS (onkološki informacijski sistem).
Njenom implementacijom će Hrvatska postati prva zemlja u svijetu s nacionalnim programom takve vrste koji će integrirati cjelokupnu hrvatsku onkologiju u jedan zajednički sustav. Kroz njega ćemo učiti od svakog bolesnika, a za svakog bolesnika. OIS će osigurati da se svi bolesnici jednakovrijedno i jednakopravno, na vrijeme i najbolji način dijagnosticiraju, prate i liječe u cijeloj Hrvatskoj.
Napredak je vidljiv, ali još uvijek neujednačen: pojedini centri i regije idu vrlo brzo naprijed, dok druge zaostaju. Rezultati u smislu preživljenja odražavaju kumulativni učinak mjera koje se uvode godinama – zato je i važno imati dugoročnu perspektivu.
Ono što ohrabruje jest činjenica da se trendovi u preživljenju, uključujući rak dojke, poboljšavaju. Što znači da smjer u kojem idemo jest dobar, ali zahtijeva upornost, predanost, stabilno financiranje i kontinuirani nadzor nad provedbom NSOPR.
“Ključno je da ne izgubimo zamah”
PZ: Prije nekog vremena naglašavali ste kako ćemo se značajno približiti petogodišnjem preživljenju od raka u EU, a sada tome svjedočimo.
Porast petogodišnjeg preživljenja oboljelih od raka u Hrvatskoj za oko 15 postotnih bodova u posljednjih 25 godina zaista je povijesni iskorak.
To nije rezultat jedne mjere ili jednog lijeka, već sinergije svega:
- boljeg ranog otkrivanja,
- napretka kirurgije, radioterapije i sistemske terapije,
- rane palijative, ali i bolje organizacije skrbi,
- ponajviše bolje zdravstvene prosvijećenosti populacije i
- prihvaćanja raka, manjeg straha od istog.
Kad smo prije nekoliko godina najavljivali da će se Hrvatska približiti razinama petogodišnjeg preživljenja koje bilježe zapadne europske zemlje, to se temeljilo na vidljivim trendovima. Ulasku novih lijekova, jačanju probira, poboljšanjima u dijagnostici i uspostavi multidisciplinarnih timova.
Danas se ti trendovi počinju pretvarati u “tvrde” brojke. Naravno, još uvijek zaostajemo za najboljima, ali razlika se smanjuje. Ključno je da ne izgubimo zamah i da se svaki idući ciklus planiranja zdravstvene politike nastavi graditi na ovim rezultatima, da ulažemo svi još više jer su ishodi oni koji stavljaju osmijeh na lica mnogih.
Danas svjedočimo činjenici da 187 tisuća naših građana živi s rakom, što je pak pet posto naših stanovnika, svaki 20-i. To definira javnozdravstvenu važnost onkologije za sve nas, ekonomski, socijalno, zdravstveno, politički ili jednostavno ljudski.
No, važno je izbjeći pojednostavljenje: rak nije jedna bolest nego skupina stotina biološki različitih bolesti.
Do kraja desetljeća govorit ćemo o sve “finijim” podskupinama raka dojke i još preciznijem liječenju
PZ: Jesu li realne želje prema kojima rak mora postati kronična bolest? Koji su načini još uspješnijeg liječenja ove bolesti, uvijek se naglašava prevencija, no može li sam sustav biti još učinkovitiji?
Ideja da rak postane kronična bolest je u određenoj mjeri već postala realnost za značajan dio bolesnika. U mnogim tumorima danas imamo pacijente koji uz suvremenu ciljanu terapiju ili imunoterapiju žive godinama. Uz očuvanu funkcionalnost i dobru kvalitetu života. U tom smislu, za neke oblike zloćudnih bolesti riječ je o kroničnoj bolesti, izlječivoj bolesti osobito ako se otkrije na vrijeme.
Stoga, ponovno naglašavam važnost prihvaćanja raka kao bolesti koja se događa nama te pravovremenu i točnu dijagnozu koja će osigurati izlječenje mnogih.
No, važno je izbjeći pojednostavljenje: rak nije jedna bolest nego skupina stotina biološki različitih bolesti. Za neke tipove i stadije kroničnost je realan cilj, za neke je izlječenje i dalje glavni cilj. A za pojedine, nažalost, i dalje govorimo o vrlo agresivnoj bolesti unatoč terapiji.
Sustav može biti još učinkovitiji, broj dijagnosticiranih bolesnika s rakom značajno manji ako:
- dodatno ojačamo prevenciju (kontrola pušenja, debljine, alkohola, cijepljenje protiv HPV-a, promicanje tjelesne aktivnosti),
- podignemo odaziv u organiziranim programima probira,
- ubrzamo put pacijenta od sumnje do dijagnoze i početka liječenja,
- osiguramo da svaki bolesnik ima pristup multidisciplinarnom timu i suvremenoj terapiji prema smjernicama,
- ujednačimo kvalitetu skrbi između centara i regija,
- sustavno koristimo podatke (registre, real-world evidence) za praćenje ishoda i donošenje odluka.
Primarna i sekundarna prevencija ostaje prvi i najefikasniji “lijek”. Ali organizacija sustava i dostupnost terapije određuju koliko ćemo tu prednost zaista iskoristiti.
Psihološka podrška više nije “luksuz”
PZ: Kad govorimo o liječenju karcinoma u fokusu je izravno liječenje primarne bolesti. No, od velike je važnosti i sam pristup pacijentima, posebno u toliko potrebnoj psihološkoj pomoći? Koliko se do sada učinilo i možemo li bolje?
U pristupu oboljelima od raka dogodila se tiha, ali vrlo važna revolucija. Danas sve više shvaćamo da “dobar ishod” nije samo duljina preživljenja nego i kvaliteta života, psihološka dobrobit, očuvanje uloge u obitelji i društvu. Psihološka podrška tako više nije “luksuz” nego integralni dio onkološke skrbi.
Cilj je što je moguće prije i potpunije integrirati bolesnike s rakom u svakodnevni život, vratiti ih na mjesto i ulogu u životu koju su imali prije dijagnoze. Ali i smanjiti indirektne troškove (troškovi koji nastaju zbog izbivanja s posla i prijevremene smrti radno aktivnog stanovništva).
U mnogim centrima razvijeni su timovi u kojima, uz onkologe sudjeluju psiholozi, psihijatri, socijalni radnici i udruge pacijenata. Postoje grupe podrške, psihoonkološko savjetovanje, edukativne radionice. Ipak, to još nije ravnomjerno dostupno svim pacijentima ni u svim fazama bolesti.
Ako gledamo ideal, u svakoj fazi – od priopćavanja dijagnoze, preko aktivnog liječenja do faze života s rakom ili palijative – pacijent bi trebao imati mogućnost strukturirane psihološke podrške. Kao i podrške za članove obitelji. To je područje u kojem se puno napravilo, ali i gdje još možemo i moramo učiniti više.
U terapijskom smislu, nekoliko trendova je već jasno: širit će se upotreba konjugata antitijelo-lijek (ADC) u sve više linija liječenja i u sve većem broju podtipova tumora (npr. HER2 low, potencijalno i druge mete).
Dostupnost lijekova mora pratiti trendove liječenja
PZ: Što možemo očekivati do kraja desetljeća u liječenju raka dojke?
Do kraja desetljeća očekujem daljnju “personalizaciju personalizirane medicine” u raku dojke. To znači da nećemo govoriti samo o tri klasične skupine (HR pozitivni, HER2 pozitivni, trostruko negativni). Nego o sve finijim podskupinama temeljenim na molekularnim obilježjima tumora. I, sve češće, na dinamičkim markerima poput cirkulirajuće tumorski DNA (ctDNA) ili mutacije estrogenskih receptora.
U terapijskom smislu, nekoliko trendova je već jasno: širit će se upotreba konjugata antitijelo-lijek (ADC) u sve više linija liječenja i u sve većem broju podtipova tumora (npr. HER2 low, potencijalno i druge mete). U HR pozitivnoj bolesti očekujemo nove generacije oralnih SERD-ova i drugih endokrinoloških i ciljnih lijekova, uz još individualiziranje kombinacije s CDK4/6 i drugim inhibitorima.
U trostruko negativnom raku dojke imunoterapija i dalje širi svoje indikacije, osobito u ranoj bolesti i u kombinaciji s drugim modalitetima poglavito konjugatima antitijelo-lijek. Jačat će uloga minimalne rezidualne bolesti (npr. ctDNA) u odlučivanju o intenzitetu i trajanju adjuvantne i post adjuvantne terapije. Radioterapija će, zahvaljujući tehnologiji, biti još kraća i preciznija, a operativni zahvati, gdje god je moguće, manje mutilirajući.
Ako te trendove pratimo dobrim planiranjem, dostupnošću lijekova i organizacijom skrbi, vrlo je realno očekivati da će petogodišnje, a još više dugoročnije preživljenje za rak dojke u Hrvatskoj nastaviti rasti, uz sve bolju kvalitetu života naših pacijentica.
Intervju je objavljen u posebnom izdanju Portala Zdravlje “Ovog gosta je DOSTA”, kojeg smo napravili za istoimenu konferenciju posvećenu raku dojke u Hrvatskoj. Izdanje je besplatno za sve čitatelje. Preuzmite ga bez prijave u PDF formatu, u Posebnim izdanjima našeg portala.
