Znanstveni uvidi i rezultati sve više govore o važnosti suportivne terapije pri onkološkom liječenju koje ima svoje nuspojave.
O tome više iznosi doc. dr. sc. Dragan Trivanović voditelj Odjela internističke onkologije s hematologijom u OB Pula. Ujedno i pročelnik Katedre za onkologiju i radioterapiju Medicinskog fakulteta u Rijeci. O tome je održao i predavanje koje je organizirala udruga Sve za Nju.

Promjene na kostima nekad zanemarene

– Pažnja je često usmjerena na mjerenje promjena tumora pa nekad zanemarimo primjerice kosti gdje se neki tumori šire. Ili promjene na kostima koje nisu samo metastatske nego i nakon liječenja mogu izazvati osteoporozu.
U većini tumorskih bolesti tumorske su stanice u krvi, ali kod dijela bolesti češće se nakupljaju u limfnim čvorovima i kostima. Kod raka dojke, prostate i drugih bolesti pojavljuju se u dva oblika. Jedan koji razara kost pa ona postaje rjeđa i slabija. To je osteoliza. U drugom obliku kost kao da dodatno naraste, i to je osteoblastična metastaza. Različito se liječe.

No, postoji i kasnija mogućnost osteoporoze jer neki i doživotno uzimaju hormonske lijekove koji na to utječu, objašnjava doc. dr. sc. Trivanović.

Ugrožena kvaliteta života

Uobičajene aktivnosti oslanjaju se na kosti i svaka teška patološka promjena može posve promijeniti kvalitetu života. Ako je teška osoba može takoreći preko noći ostati nepokretna i u krevetu. Zato je važno tu pojavu koja i fiziološki dolazi starenjem, spriječiti, i na vrijeme liječiti.
Sve nas prati smanjivanje koštane mase. Najbolja gustoća kostiju je nakon puberteta.
Neki nas hormoni štite od takvog gubitka, a ako je onkološka bolest hormonski ovisna mi te hormone namjenski zaustavljamo. To pomaže liječenju, posebno pametna ciljana terapija, kaže doc. dr. sc. Trivanović. Ta je terapija u Hrvatskoj ciljana, hormonska, jeftina je i primjenjuje se više desetljeća.
No, izravno napada hormonsku osovinu, efikasna je protiv onkološke bolesti. Ali može izazvati prijevremenu menopauzu. Time sve više može smanjivati koštanu masu.

Sve je važnije uz tumor pratiti i nuspojave terapije

Sve važnije postaju uz izliječenje i štete od tih vrsta liječenja, ističe doc. dr. sc. Trivanović.
– Osteoporoza je vrlo ozbiljan problem neovisno o tome imaju li osobe i drugu onkološku bolest. Danas 70 posto osoba starijih od 65 godina ima osteoporozu. A nikad nisu učinili probir i ne znaju da boluju od osteoporoze. I u fiziološkoj menopauzi koštana gustoća dvostruko je manja nego u godinama prije. Kod raka dojke to je dodatni problem.
Manje guste kosti vrlo su krhke, nestabilne, teško je i stajanje i sjedenje. Mogu puknuti. Kosti se inače obnavljaju pa svakih 7 do 10 godina imamo novu kost, kaže doc. dr. sc. Trivanović.
Na neke faktore ne možemo utjecati, dob, spol, genetiku, medicinska stanja, lijekove.
Ono na što možemo utjecati su unos kalcija, vitamina D, pušenje, alkohol, tjelesna aktivnost, držanje, neki lijekovi i indeks tjelesne mase.

Kalcij i D vitamin oprezno i uz savjet stručnjaka

Kalcij a osobito D vitamin jako su popularni. I mi ih preporučujemo, ali važne su i doze jer mogu odigrati toksičnu ulogu i pogoršati stvari. Pušenje jako odmaže.

Fizička aktivnost osobito je važna jer njome možete preokrenuti stvari u svoju korist.

Držanje, kako sjedimo i ležimo tu je puno nefizioloških položaja, nismo ni svjesni koliko onih koji štete. Tjelesna je težina i zato važna, naglašava doc. dr. sc. Trivanović.
Denzitometrija, koja određuje koštanu gustoću, osteopeniju ili već prisutnu osteoporozu zato su važne pretrage. Pojave li se navedena stanja to je alarm za veliki oprez. Spol pogotovo žene, težina ali i visina, pušenje, lijekovi, bolesti kao reumatoidni artritis u značajni faktori rizika.
Zlatni standard je denzitometrija kuka.

Na vrijeme prepoznati promjene

– Vrlo je važno na vrijeme prepoznati znakove smanjivanja gustoće kosti i intervenirati. Jako utječe na kvalitetu života. Uloga vitamina D je kompleksna i zato je važno da ju određuje stručnjak. D je puno više od običnog vitamina, ali samostalno uzimanje može biti vrlo opasno.
Nakon 6 mjeseci ili godinu dana nekih vrsta onkoloških terapija osteoporoza i nedostatak pravovremenog liječenja postaju problem. To se ne vidi naglo. No, prepoznato je od onkologa i onkoloških udruga pacijenata. Tako kad primjenjujemo onkološke terapije moramo osim smanjenja tumorske mase razmišljati i o štetnim posljedicama. Terapiju optimizirati, objašnjava doc. dr. sc. Trivanović.
Pacijentima s hormonskom terapijom naša je preporuka denzitometriju učiniti svake dvije godine. Ne možemo reći da smo to uvijek činili. Nekad će biti potrebno i svaku godinu ili ako se ukaže promjena i češće. Pomoći se može i kalcijem.

Koristi i štete

Problem je što je kod metastaza nekad visoka i razina kalcija pa može pogoršati situaciju. Zato su važne vrijednosti kalcija u serumu, a ne praćenje ni preporuke naslijepo.
Obično se preporučuje kalcij citrat, ali mora se voditi računa o bubrežnim kamencima i kardiovaskularnim rizicima.
– Vitamin D ne možemo nadoknaditi hranom ni sunčevim zrakama metabolizam ne dobiva koliko mu treba. Opet mora biti pomno razmotreno od stručnjaka koliko da ne utječe još štetnije.
Jer i to je mogućnost s kojom treba baratati znalački i utemeljeno. Neki bolesnici i određena stanja mogu razviti neželjene posljedice. Zato trebaju češći monitoring i pažljivo određivanje vrijednosti koje se dodaju, kaže doc. dr. sc. Trivanović.

Dijagnostika

Za metastaze na kostima obično se primjenjuje rtg skrining, ali nije toliko precizan. MSCT
puno bolje vidi promjene, lokalizaciju itd. Ali skup je i visokosofisticirana tehnologija i rjeđe se može upotrijebiti tako često.
MR vidi rane promjene ali pretraga jako dugo traje ne može prihvatiti puno pacijenata.
Scintigrafija je odlična, ali ima radioaktivnosti pa ju treba oprezno koristiti. Nekad je nalaz kontradiktoran pa se obrada dopunjava rtgom. PET/CT može ranije otkriti promjene na kostima.

Izbjeći teške komplikacije osteoporoze

Kod metastaza i osteoporoze, čest problem je bol. Može doći do kompresije leđne moždine. Do neuroloških i disfunkcija koštane srži koja stvara krvne stanice.
Standard u liječenju su bisfosfonati. Ima ih više oblika, a postoje i druge vrste lijekova. Kod koštanih metastaza je vrijedan jer smanjuje mogućnost fraktura. Otkriveno je i da imaju određenu antitumorsku aktivnost. Postoji i drugi, značajno skuplji zolendronat. No i američke udruge kod visokih rizika daju bisfosfonate. Postoje i drugi lijekovi ali svi imaju i rizike.
– Kod bisfosfonata je rijetka, ali iznimno teška komplikacija nekroza kostiju čeljusti, obično gornje. Zato je od velikog značaja oralna higijena, pregledi stomatologa i liječenje bilo kakvog žarišta u ustima i čeljusti, napominje doc. dr. sc. Trivanović.

Stomatologu reći za uzimanje bisfosfonata

To se može dogoditi i kod benignih osteoporoza liječenih na isti način. Zato stomatologu obavezno treba reći ako ste na bisfosfonatima, savjetuje onkolog.
Kod velikih problema radioterapija i kirurgija su nekad primjenjive za metastaze kostiju. Ali kod patoloških fraktura može se dogoditi da su iz nekog razloga neizvedive. Tada se premoštavanjem pločicama učvršćuje biomehanika što ograničava pokretljivost, ali je nužno. To se može dogoditi i kod fizioloških osteoporoza pa je u pitanju problem o kojem svi trebamo voditi računa.

– Jedino pravo liječenje je prevencija prijeloma, zaključuje doc. dr. sc. Dragan Trivanović. Tu jako pomažu određene vrste tjelesnih aktivnosti, nikako sve. I kod onkoloških bolesti i kod metastaza i kod osteoporoze bez metastaza. Treba prevenirati padove i kod već prisutne osteoporoze birati specifično modificirane vježbe.