Prevencija bolesti najvažniji je dio medicine, a infekciju je najvažnije – spriječiti. Istaknula je to prof. dr. sc. Adriana Vince, prof. emeritus, s kojom smo razgovarali povodom nedavne izmjene preporuka CDC-a za cijepljenje protiv hepatitisa B. Ono, podsjetimo, ukida univerzalnu dozu cjepiva za novorođenčad, što je itekako uzburkalo američku javnost. A što uzburka američku, često se prelije i na širu, globalnu razinu.
Odluka o cijepljenju protiv hepatitisa B u SAD-u sada se, uglavnom, prepušta roditeljima i liječnicima. Prof. emeritus Vince, s Klinike za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, jedna je od vodećih hrvatskih stručnjakinja za virusne hepatitise. Smatra da su takve odluke zbunjujuće i da mogu potkopati povjerenje u jedan od najsigurnijih i najučinkovitijih alata moderne medicine – cjepivo.
Hepatitis B još uvijek je veliki svjetski javnozdravstveni problem. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije iz 2023. oko 240 milijuna ljudi u svijetu ima kroničnu hepatitis B virusnu infekciju, koja kroz 20-30 godina može dovesti do ciroze i raka jetre. Većina zaraženih godinama nema simptome, a oko 50 posto ih ne zna da imaju ovu kroničnu infekciju.
Cjepivo protiv hepatitisa B jedno je od najsigurnijih i najučinkovitijih cjepiva koje je u primjeni u svijetu od 1986. Spasilo je brojne ljudske živote.
Godišnje oko milijun ljudi umire u svijetu od komplikacija kroničnog hepatitisa B, a jedan je od glavnih infektivnih uzroka smrti u svijetu. Vjerojatnost razvoja kronične infekcije najveća je ako se zaraza dogodi u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi, kad iznosi 90 posto. Hepatitis B virus smatra se onkogenim virusom jer je dokazano kako može uzrokovati maligni tumor jetre.
Američke izmjene preporuke cijepljenja
Pozitivna je činjenica da već 40 godina postoji učinkovito cjepivo protiv hepatitisa B koje, ako se primijeni u novorođenačkoj i dojenačkoj dobi, pruža 95%-tnu zaštitu od infekcije. Potrebne su tri doze da bi se postigla zadovoljavajuća zaštita, a američki Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) nedavno je izmjenio preporuke oko ovog cijepljenja.
Možete li pojasniti što znači ukidanje univerzalne preporuke za HepB cijepljenje novorođenčadi?
– Tu govorimo o novim preporukama koje je donio američki CDC temeljem mišljenja federalnog savjetodavnog tijela ACIP (Savjetodavni odbor za primjenu imunizacije). Dakle, to su nove preporuke koje se odnose samo na SAD. Odboru je prethodno predočena stručna analiza radne skupine CDC-a koja je obuhvaćala prikaz epidemioloških trendova u SAD-u, prikaz istraživanja o učinkovitosti i sigurnosti ovog cjepiva te praksi cijepljenja u razvijenim zemljama.
Iako su u analizi navedene brojne prednosti univerzalnog cijepljenja u prva 24 sata života, ACIP je većinom glasova ipak donio odluku da se promjene preporuke za cijepljenje novorođenčadi čije su majke negativne na hepatitis B.
Što se dakle promijenilo? Dosad su američke preporuke uključivale da svako novorođenče dobije prvu dozu cjepiva protiv hepatitisa B u rodilištu, bez obzira je li majka pozitivna na hepatitis B, negativna ili nije uopće testirana u trudnoći. Novorođenčad HBsAg pozitivnih majki i onih s nepoznatim statusom dobivaju prvo cjepivo u prvih 12 sati po rođenju uz hepatitis B imunoglobulin (HBIG), dok novorođenčad HBsAg negativnih majki dobije prvo cjepivo unutar 24 sata po rođenju.
Zajednička odluka roditelj – liječnik
Odsad u djece testiranih majki, koje su negativne na hepatitis B, cijepljenje se provodi na individualnoj bazi temeljem zajedničke odluke roditelja i liječnika. I to nakon što se razmotre individualni rizici za svako dijete; dobrobiti cijepljenja, rizik od infekcije te mogućnost eventualnih nuspojava. Znači, roditelji mogu odlučiti da se dijete ne cijepi u rodilištu.
Ne primijeni li se prva doza cjepiva u rodilištu, nove preporuke kažu da dijete prvu dozu cjepiva može dobiti najranije s navršena dva mjeseca života. Ponovno se odluka donosi nakon razgovora roditelja s pedijatrom i razmatranja individualnih uvjeta. Također, roditelji će se moći posavjetovati s pedijatrom o idućim dozama i vremenu njihove primjene te žele li da se prije sljedeće doze provjeri titar zaštitinih protutijela.
Treba napomenuti da potpuna procijepljenost protiv hepatitisa B obuhvaća primjenu tri doze cjepiva.
Istraživanja su pokazala da 95 posto dojenčadi nakon primjene treće doze postiže punu zaštitu stvaranjem dovoljne koncentracije zaštitnih anti-HBs protutijela, dok je ona nakon prve doze prisutna u samo 25 posto cijepljenih, a nakon druge doze u 63 posto. Istraživanja pokazuju da u kompletno procijepljene dojenčadi zaštita traje više od 30 godina.
Otkako je 1991. uvedeno univerzalno cijepljenje, broj slučajeva akutnog hepatitisa pao je za 88 posto. Osobito se to odnosi na dobnu skupinu djece, adolescenata i osoba do 29 godina.
Zašto je univerzalna doza pri rođenju uopće uvedena i koje je probleme trebala spriječiti?
– Univerzalna doza je uvedena da bi se spriječila zaraza djeteta u najranijoj fazi života. Prvenstveno da ne dođe do prijenosa virusa sa zaražene majke na dijete tijekom poroda (tzv. vertikalni prijenos) ili u kontaktu sa zaraženim ukućanima i drugima koji dolaze u neposredni kontakt s djetetom.
Ako se infekcija dogodi u novorođenačkoj odnosno ranoj dojenačkoj dobi, u 90 posto slučajeva doći će do razvoja kronične infekcije koja može imati opasne posljedice. Smatra se da 25 posto osoba koje su zaražene u ranom djetinjstvu umire prijevremeno zbog komplikacija hepatitisa.
Djeca imigranata mogu ostati nezaštićena
Postoje li znanstveni razlozi koji opravdavaju ovu promjenu ili se radi primarno o administrativnoj, odnosno političkoj odluci?
– Postoje epidemiološki pokazatelji koji govore u prilog ove odluke. Naime, otkako je 1991. uvedeno univerzalno cijepljenje, broj slučajeva akutnog hepatitisa pao je za 88 posto. Osobito se to odnosi na dobnu skupinu djece, adolescenata i osoba do 29 godina. Najveći broj infekcija događa se sada u dobnim skupinama 40-59 godina, a najčešći put prijenosa je seksualni ili intravenskom primjenom droga.
S druge strane, radna skupina CDC-a koja je radila stručnu analizu istaknula je rizike koji se mogu javiti nakon ukidanja univerzalnog cijepljenja u rodilištu:
- povećan broj perinatalnih infekcija,
- dodatna složenost javnozdravstvenog praćenja novog načina cijepljenja,
- ugrožavanje osoba bez zdravstvenog osiguranja,
- potencijalno manji broj djece koja će završiti kompletno cijepljenje,
- povećanje troškova zbog liječenja kroničnog hepatitisa B.
Jedini potencijalni benefit je izbjegavanje eventualnih nuspojava cjepiva, pri čemu je najčešća nuspojava lokalna reakcija na mjestu injekcije.
Koji su konkretni rizici za novorođenčad ako se oslanjamo isključivo na testiranje majki na hepatitis B?
– Ako se oslanjamo na testiranje majki, djeca pozitivnih majki će se cijepiti u rodilištu i dobiti hepatitis B imunoglobulin i bit će zaštićena. Također i za djecu majki koje nisu testirane, dakle ne zna se imaju li infekciju, prva doza cjepiva primijenit će se u rodilištu u prvih 12 sati po porodu. Ako je majka negativna na HBsAg, dijete se ne mora cijepiti u rodilištu i ostaje rizik da se zarazi od neke druge osobe u kućanstvu koja ima kronični hepatitis B.
Oko 50 posto osoba s kroničnim hepatitisom B nema simptome i ne znaju da su zaraženi.
Koliko taj rizik ovisi o etničkoj pripadnosti. Studija iz 2024. iz Kalifornije pokazala je visoku prevalenciju hepatitisa B u populacijama imigranata koji su rođeni u zemljama s visokom prevalencijom poput Kine, Tajvana, Vijetnama, Kambodže, Tajlanda, Nigerije, Etiopije itd. Osobe koje su doselile u SAD iz tih zemalja imaju prevalenciju kroničnog hepatitisa B od pet do 12 posto pa će i dijete rođeno u tim zajednicama imati veći rizik od infekcije, ukoliko ostane nezaštićeno cjepivom.
U Hrvatskoj se dijete HBsAg negativne majke cijepi s dva mjeseca
Koliko je u praksi pouzdano da su sve trudnice testirane i da su rezultati dostupni u trenutku poroda?
– U Hrvatskoj je obavezno testiranje na hepatitis B u trudnoći (HBsAg), više od 90 posto trudnica se testira. Ako se testiranje slučajno ne provede do poroda, trudnice će se testirati u rodilištu i dijete cijepiti ako je potrebno. Ali znamo da je prevalencija hepatitisa B u hrvatskih trudnica niska (0.1 posto u 2022. godini), dok za SAD ne postoje precizni podaci u zadnjih 10 godina.
Što se događa ako dijete propusti prvu dozu cjepiva, može li se to nadoknaditi bez posljedica?
– Cjepivo se uvijek može nadoknaditi. Dijete je u riziku kroz vrijeme dok nije bilo kompletno cijepljeno. Što je veći broj doza, zaštita je veća. Provedbeni program obveznih cijepljenja u Hrvatskoj pojašnjava kako se nadoknađuju doze.
Ujedno treba naglasiti da je rizik infekcije virusom hepatitisa B u dojenačkoj dobi u Hrvatskoj nizak pa prvu dozu cjepiva protiv hepatitisa B dojenčad dobiva obavezno s navršena dva mjeseca života. Naravno, ako je majka negativna na HBsAg. Ukoliko je majka HBsAg pozitivna, novorođenče se odmah cijepi u rodilištu i dobiva hepatitis B imunoglobuline.
Postoji li opasnost povratka vertikalnog prijenosa hepatitisa B, koji je u SAD-u bio gotovo eliminiran?
Opasnost povratka vertikalnog prijenosa (s majke na dijete) je mala jer ostaje preporuka da se novorođenčad pozitivnih majki i onih koje nisu testirane treba cijepiti u rodilištu. Eventualno se može dogoditi da je majka u trenutku testiranja bila u ranoj fazi inkubacije pa će test biti negativan, a u majke se tek razvija akutna HBV infekcija i onda može doći do infekcije djeteta tijekom poroda.
Amerika je mnogoljudna zemlja s različitim razinama dostupnosti zdravstvene zaštite i zdravstvenih osiguranja. Zato bi bilo najbolje kada bi se najveći broj novorođenčadi i dalje cijepio u rodilištu.
Kako ovakva promjena utječe na rad rodilišta, pedijatara i epidemioloških službi?
Teško je točno predvidjeti kako će se razvijati praktična situacija u SAD-u. U rodilištima će se vjerojatno smanjiti broj cijepljenja protiv hepatitisa B. Majke u SAD-u nakon nekompliciranog vaginalnog poroda prosječno ostaju u bolnici 24-48 sati. Velika je odgovornost na pedijatrima da posvete dovoljno vremena savjetovanju majke ukazujući na sve prednosti cijepljenja. Epidemiološke službe moraju pomno pratiti incidenciju hepatitisa B u djece cijepljene po novim preporukama.
Može li “shared decision-making” u prvim satima nakon poroda realno funkcionirati ili stvara dodatni pritisak i konfuziju?
To je sigurno dodatno opterećenje u ranom postpartalnom razdoblju kada liječnici trebaju majkama objasniti nove preporuke za cijepljenje. Amerika je mnogoljudna zemlja s različitim razinama dostupnosti zdravstvene zaštite i zdravstvenih osiguranja. Zato bi bilo najbolje kada bi se najveći broj novorođenčadi i dalje cijepio u rodilištu.
No, izvjesno je da će određeni broj roditelja odgoditi cijepljenje. Tada će se “shared decision-making” odvijati na kasnijim pregledima pedijatra, dakle od navršenog drugog mjeseca djetetova života. Tu je vrlo važno da pedijatri jasno ukažu na sve prednosti cijepljenja za daljnji život djeteta.
Smjernice u Hrvatskoj su dobre i ne treba ih mijenjati
Može li ovakva odluka CDC-a imati neizravan utjecaj na europske zemlje, iako EU ima vlastite smjernice?
Ova odluka neće imati utjecaj na EU zemlje jer one većinom provode tzv. selektivni pristup za primjenu prve doze u rodilištu samo za djecu HBsAg pozitivnih majki. To je moguće zbog niske prevalencije hepatitisa B u tim zemljama, dobre kontrole testiranja trudnica te univerzalnog zdravstvenog osiguranja koje omogućuje dobru antenatalnu i postnatalnu skrb i besplatno cijepljenje. Zemlje sa selektivnim pristupom u EU imaju uvedeno obavezno univerzalno cijepljenje dojenčadi koje počinje s navršena dva ili tri mjeseca života.
Postoji li rizik da se slični zahtjevi pojave i u Hrvatskoj ili drugim EU državama, kroz politički ili medijski pritisak?
Mislim da je realan rizik malen jer EU i Hrvatska imaju tradicionalno napredne javnozdravstvene politike i programe cijepljenja koji se neće promijeniti pod utjecajem sadašnjih američkih administrativnih trendova. Svaka država EU-a/EGP-a provodi svoj program imunizacije. Većina država EU-a/EGP-a nudi cijepljenje na bazi preporuke.
U 12 država EU-a/EGP-a cijepljenje djece protiv određenih bolesti je obvezno, iako postoje razlike u pogledu toga koja su cjepiva u tim zemljama obvezna. Te države postigle su obveznim i neobaveznim cijepljenjem visoke stope procijepljenosti. Nacionalne vlade uzimaju u obzir čimbenike poput svojih zdravstvenih sustava, pravnih sustava i kulturnih normi.
Bi li Hrvatska trebala razmatrati ikakve izmjene svojih smjernica ili je važno ostati pri postojećem modelu?
Hrvatske smjernice za prevenciju hepatitisa B su dobre. Ne treba ih mijenjati.
Kako javnosti objasniti razliku između “individualne odluke” i javnozdravstvene preporuke, a da se ne potkopa povjerenje u cijepljenje?
Individualna odluka znači da roditelj preuzima svu odgovornost za rizik obolijevanja od neke zarazne bolesti za svoje dijete protiv koje postoji učinkovito cjepivo. Prevencija bolesti najvažniji je dio medicine. Najvažnije je spriječiti infekciju.
Ako se razbolimo, ishodi mogu biti različiti. U Hrvatskoj postoji nacionalni program obveznih cijepljenja. Dakle, neka cjepiva su obavezna. Tu nema individualnog pristupa jer se štiti individualno i kolektivno zdravlje.
Postoje neka cjepiva koja može preporučiti pedijatar ili liječnik školske medicine, npr. protiv gripe, vodenih kozica, rota virusnih infekcija, krpeljnog meningoencefalitisa, hepatitisa A, HPV-a, gdje roditelji nakon razgovora s liječnikom odlučuju o cijepljenju. Cijepljenje protiv hepatitisa B je obvezno u Hrvatskoj.
Što biste poručili roditeljima koji zbog ove odluke CDC-a počnu sumnjati u sigurnost cjepiva protiv hepatitisa B?
Ponavljam da se ove preporuke odnose isključivo na djecu rođenu u SAD-u. Ovdje se ne dovodi u pitanje sigurnost cjepiva nego se želi reducirati eventualno “nepotrebne” doze.
Cjepivo protiv hepatitisa B jedno je od najvećih dostignuća suvremene medicine.
Važno je spriječiti infekciju u dječjoj dobi
Koja je ključna poruka koju bi zdravstveni sustav trebao jasno i glasno poslati u ovom trenutku?
Cjepivo protiv hepatitisa B jedno je od najsigurnijih i najučinkovitijih cjepiva koje je u primjeni u svijetu od 1986. Spasilo je brojne ljudske živote. Kolika je njegova učinkovitost najbolje se prati po krivuljama incidencije od uvođenja do danas gdje je očit strmoglavi pad broja novih slučajeva hepatitisa B, poglavito u dječjoj i adolescentnoj populaciji.
Kompletna procijepljenost protiv hepatitisa B spriječava infekciju ovim virusom u dječjoj dobi kada bi se u 90 posto zaražene djece mogla razviti kronična infekcija koja ima kao komplikacije cirozu jetre i hepatocelularni karcinom. Hepatitis B je onkogeni virus, može dovesti do razvoja hepatocelularnog karcinoma u bilo kojem momentu kronične infekcije. Cjepivo protiv hepatitisa B jedno je od najvećih dostignuća suvremene medicine.
Ono što jest sporno je preporuka za “zajedničku odluku” o vremenu i primjeni prve doze važnog cjepiva.
Koliko ovakve odluke narušavaju povjerenje javnosti u cjepiva i javnozdravstvene institucije?
Ovakve odluke su u najmanju ruku zbunjujuće jer ih donose najviši američki zdravstveni autoriteti.
Može li se ova promjena tumačiti kao institucionalno popuštanje “antivakserskim” narativima?
Antivakseri će biti zadovoljni ovom odlukom. Ne mogu komentirati zašto je sadašnja američka zdravstvena administracija odlučila krenuti upravo s promjenama u imunizacijskom programu. U medijima se moglo pročitati da je Američko ministarstvo zdravstva zabrinuto zbog navodno prevelikog broja cjepiva koja primaju američka djeca te da je predsjednik Trump tražio prilagodbu programa cijepljenja po uzoru na druge razvijene zemlje.
Je li ovo presedan koji može otvoriti vrata promjenama i kod drugih cjepiva?
Ova odluka odnosi se isključivo na SAD. Prateći epidemiološke trendove nije sporno da se cijepljenje djece rođene od HBsAg negativnih majki odgodi do navršenog drugog mjeseca života. Ono što jest sporno je preporuka za “zajedničku odluku” o vremenu i primjeni prve doze važnog cjepiva. Može se dogoditi da neki roditelji odgode cijepljenje ili uopće ne cijepe dijete.
Tu je najveća opasnost eventualnih novih infekcija u nezaštićenoj populaciji. CDC je već uveo nova ograničenja u svojim preporukama za cijepljenje djece.
Cijepljenja protiv rotavirusa, COVID-19, gripe, meningokokne bolesti, hepatitisa A, RSV-a nisu više dio univerzalnih preporuka. Također se preporuča individualna odluka temeljem “shared clinical decision-making”.
Ako usporedimo s hrvatskim programom cijepljenja, vidimo da većina “maknutih” cjepiva također ne spada u kategoriju obveznih u RH?
CDC smo do sada doživljavali kao vrlo progresivnu instituciju glede uvrštavanja pojedinih cjepiva u univerzalnu dječju vakcinaciju. Sad očito dolazi do promjena.
