Kad je u pitanju rak i njegovo liječenje u Hrvatskoj kao tema u pravilu dominiraju loše brojke – puno troška, a malo rezultata, najkraće rečeno. Koliko je takav zaključak točan, na temelju čega se uopće dolazi do njega i čija je sve odgovornost unaprijediti onkološku skrb u ovoj zemlji, dio je tema razgovor s prof.dr.sc. Stjepkom Pleštinom, predstojnikom Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb.
Promjena paradigme
Kakva je danas situacija u onkološkom liječenju u usporedbi s pet, deset godina unazad?
Gotovo pa na dnevnoj osnovi se stvari mijenjaju. Prognoza pojedinca se drastično promijenila na bolje. Neke bolesti koje su prije bile smrtonosne u vrlo kratkom razdoblju danas su se pretvorile u kronične bolesti. Mijenja se paradigma liječenja. Prije smo imali na raspolaganju kemoterapiju koja je relativno slabo učinkovita, a istovremeno i značajno toksična. Kako smo upoznavali obilježja tumorske stanice i nalazili što je za njih bitno, bitnije nego za druge zdrave stanice i otkrivali lijekove koji mogu djelovati povećali smo djelotvornost, a smanjili toksičnost terapije. U posljednje vrijeme se najviše spominje imunoterapija koja je opet napravila revoluciju jer smo danas došli do višegodišnjeg preživljenja ljudi uz očuvanu kvalitetu života. Nerijetko ljudi kažu ako se poboljšala prognoza kako nam je i dalje visoka stopa smrtnosti.
Oprez u interpretaciji
Upravo mi je to iduće pitanje?
Valja uzeti činjenicu da pojavnost zloćudnih bolesti značajno raste svugdje u svijetu pa tako i u Hrvatskoj. Ono što je činjenica da za većinu zloćudnih bolesti smrtnost ipak opada. Kad gledate omjer pojavnosti i smrtnosti onda smo u boljoj situaciji nego smo bili prije. Naravno da treba učiniti više. Od primarne prevencije i čimbenika za koje znamo da uzrokuju zloćudne tumore. Od pušenja, pretilosti, ne kretanja što nije specifično za zloćudne bolesti nego jednako tako značajno i u razvoju kardiovaskularnih, cerebralnih i drugih bolesti, mi nažalost tu nismo puno napravili.
Ali da počnemo sutra, valja znati da će rezultat doći za niz godina. Opet pitanje se nerijetko postavlja zašto su naši rezultati toliko loši. Poslije Mađarske imamo najvišu smrtnost. Kolika je razlika između nas i skandinavskih zemalja? Mora se biti oprezan u interpretaciji jer ako se bolest otkriva kao što se kod nas otkriva u kasnom stadiju onda je prirodno da je ishod lošiji. Ako bismo iste stadije bolesti uspoređivali u Danskoj i Hrvatskoj onda nema dramatične razlike.
Problem ranog otkrivanja
Ono što možemo relativno brzo postići mogli bismo napraviti s ranim otkrivanjem. Imamo programe ranog otkrivanja, ali je odaziv ciljane populacije slab. Ne možemo očekivati rezultate u kolorektalnom karcinomu s odazivom od 20 posto.
Ako vi na vrijeme otkrijete polip onda rak nećete ni dobiti. Ako otkrijete rak u ranom stadiju izliječenje je preko 90 posto. Ako ga otkrijete u metastatskoj fazi nemojmo se onda čuditi da je preživljenje na razini pet godina vrlo skromno.
Naravno, bez obzira na primarnu i sekundarnu prevenciju uvijek će trebati kvalitetno liječenje. I moramo žurno definirati koje su to onkološke ustanove. Hrvatska ima pet KBC-ova, 20 županijskih bolnica i ne može biti 25 onkoloških centara na manje od četiri milijuna ljudi. Ekvivalentno tome je i nedovoljan broj stručnjaka koji bi mogli opslužiti 25 bolnica. Dakle, mi se moramo dogovoriti o akreditaciji djelatnosti, gdje se što radi, što će čovjek dobiti tamo. To ne mora neminovno značiti kažnjavanje ni zatvaranje ustanova. To je samo dizanje na minimalnu razinu koja je potrebna za kvalitetne ishode. Nedostaje nam radioterapije, s lijekovima naravno nismo nikad zadovoljni, ali zaista mislim da nas ne treba biti sram naše liste lijekova.
Izvori financiranja
Ono što se nadam da će donijeti u skorašnje vrijeme pomak jest uvođenje Akcijskog plana protiv raka, pojedinih mjera koje su sveobuhvatne. Imamo taj naš Strateški okvir iz kojeg je izašao Akcijski plan gdje su definirani dionici, okvirni rokovi i što je najvažnije definirani izvori financiranja. Što nerijetko nije u Hrvatskoj bio slučaj. Mi bi imali popis lijepih želja, ali koji nije bio praćen izvorom financiranja. Isto što žurno moramo je izrada kliničkih baza. Imamo odličan registar za rak niz desetljeća, ali iz njega se ne daju iščitati podaci. Nama trebaju klinički podaci. Radi se na izradi takve nacionalne onkološke mreže. Vjerujem da ćemo moći iz nje iščitati sve što nam je bitno za unapređenje skrbi.
Što se radi po ovim stavkama koje ste naveli?
Ono što je strateški okvir do 2030. predvidio je uključenost svih. Od građana koji moraju svoju ulogu prepoznati. U konačnici trebamo biti iskreni sami prema sebi. Od primarne prevencije do toga da se odazoveš na poziv. Preko liječnika obiteljske medicine koji moraju biti uključeni. Oni bi trebali biti baza svega. Posebno u onkologiji danas kad se preko 80 posto bolesnika liječi putem dnevne bolnice i poliklinike, a ne stacionarno. Naravno da ono što se očekuje i što je prirodno da regulativu mora donijeti Ministarstvo. Ono mora definirati mrežu onkoloških ustanova, minimalne akreditacijske standarde, pratiti ishode liječenja i korigirati ako nešto ne valja.
Odgovornost svih
Drugim riječima, svi moraju biti uključeni. Od zdravih građana, bolesnika, njihovih udruga, zdravstvenih profesionalaca svih vrsta. Jer onkologija je multidisciplinarna. Moramo raditi zajedno da bi dobili kvalitetu. Svi moraju biti uključeni. Svi smo nestrpljivi. Mi smo na razini svojih ustanova, ne mislim samo na svoju, napravili ogromne korake ne čekajući implementaciju. Naravno da ne možemo neke stvari riješiti na nacionalnoj razini. Sad se očekuje da će se određeni potezi dogoditi u brzom razdoblju.
Srećom naš Strateški okvir i Akcijski plan koincidiraju s Europskim planom borbe protiv raka. Činjenica je da smo dobili velika sredstva koja bi bilo suludo da ne upotrijebimo. Nama nedostaje radioterapijske opreme koja je zastarjela, nedostatna i brojem i kvalitetom. Dobili smo velike novce za nabavu koji će isteći 31. prosinca 2025. Ja se nadam da ćemo mi do onda taj novac upotrijebiti i taj gorući problem riješiti. Pri čemu opet imamo problem s dovoljnim brojem ljudi.
Potreba specijalizacije
Kako taj problem rješavamo?
Činjenica je da nemamo specijalizaciju radijacijske onkologije. Imamo internističku onkologiju i takozvanu hibridnu specijalizaciju iz onkologije i radioterapije koja podrazumijeva da bi stručnjak radio i radioterapiju i sistemsko liječenje. To je praktički, neću reći nemoguće, ali sve teže i sve manje potrebno. Sigurno da čekati ne možemo jer minimalna specijalizacija traje pet godina plus još nekoliko godina dok se stručnjak zaista osposobi za samostalan rad.
Kad ovako objasnite brojke na koje se često pozivamo i uspoređujemo s drugima onda to bitno mijenja sliku, a trebalo bi mijenjati i politike. Zašto računamo kako bacamo milijune i svejedno smo najgori, a očito imamo problem u prevenciji i otkrivanju bolesti na vrijeme?
Ne možemo uspoređivati stadij četiri raka pluća ili debelog crijeva sa stadijem jedan ili dva. Nemoguće je da mi postignemo jednak rezultat u metastatskoj bolesti kao netko tko je bolest otkrio u fazi kada se to kirurški ukloni i nema znaka bolesti. Dakle, čovjek je izliječen. Uspoređujemo kruške i jabuke. Mi nažalost kod više od polovice bolesnika ne znamo stadij bolesti u kojem je ona otkrivena. Nepoznat je stadij. Kod hepatocelularnog karcinoma preko 80 posto su prijavljeni kao novodijagnosticirani i ne zna se stadij. Znači, ne možemo se usporediti i da hoćemo. Logika govori da ne možeš uznapredovalu bolest usporediti s onom koja je novootkrivena.
Osvijestiti i promijeniti
Kad čujem ovu logiku čini se da bi cijela slika trebala biti drukčijom, mi smo najgori po pušenju, najdeblji u Europi, mi najviše pijemo, najviše trošimo na lijekove, najviše umiremo od raka?
Nama je uvijek netko drugi kriv. Kriva je država štogod država podrazumijevala. Nije sve tako crno i loše. Nažalost i to je naše obilježje da je sve crno i loše. Činjenica je da još uvijek većina smatra da ima veću šansu dobiti na eurojackpotu, ali ne da će dobiti rak. A šansu da dobije rak je neusporedivo veća. I onda naravno ako dobije rak opet je netko drugi kriv. Tako da to je nešto što se mora osvijestiti i promijeniti. U posljednje vrijeme se spominje pojam zdravstvena pismenost. Podrazumijeva osvještavanje ljudi o riziku razvoju pojedine bolesti. Što oni mogu učiniti da se to ne dogodi ili ako se dogodi da se adekvatno i na vrijeme liječi.
A da nešto sami poduzmemo?
Moramo shvatiti da smo sami suodgovorni jer se o nama radi.
Na jedan naš poziv, vijest koju smo prenijeli, o pozivu na mamografiju u komentarima su se okupili oko toga da mamografija zrači i da će dobiti rak?
Kod današnjih digitalnih mamografa doza zračenja je zanemariva. Pri tome nitko ne razmišlja koliko zračenja pokupi u avionu leteći nad Atlantikom. Taj argument je notorna glupost.
Ali je živ na internetu?
Internet je napravio puno dobroga, ali i puno lošega. Naravno da nije kvaliteta podataka svugdje ista. Ima nerazumljivih informacija, ali ne treba odustati. Prisutnost kvalitetne informacije je presudna. Tu je velika uloga i odgovornost medija, da plasira informacije koje su provjerljive i vjerodostojne.
Ne politizirati medicinu
Malo mimo ove teme, a u kontekstu aktualnosti u zdravstvu. Jeste vi ikad planirali odlazak u inozemstvo i raditi u nekom drugom kako se govori uređenijem sustavu?
Kao mlad liječnik sam razmišljao. Doduše nikada s iskrenom namjerom da zauvijek negdje ostanem. Imao sam takvu ideju, ali to je tada bilo drugo vrijeme. Tada je bilo pitanje da li si ja u Hrvatskoj mogu osigurati egzistenciju. Što se tiče struke naravno da sam išao na edukacije. Vrijedi otići vidjeti jer onda manje možda idealiziraš. U svakom slučaju danas mi ne bi palo na pamet ići. Da li je sustav uređen ili nije? Tko bi ga trebao urediti? Pa valjda mi sami. Najgore je kad se medicina politizira. Ona je jedna od stvari koja bi morala biti apolitična.
Ili nadpolitična?
Bili mi lijevi, desni, ovakvi, onakvi svi se mi možemo razboljeti. I svi mi moramo doprinijeti da nam je medicina bolja. Imamo mi fenomenalnih dosega u medicini, ali nažalost nemamo standarde i imamo velike oscilacije. To je nešto što moramo istrijebiti. Da nemamo te oscilacije. Da postoji jedna standardna zdravstvena skrb koja je dostupna svakom stanovniku gdjegod živio.
Jasno definiranje
Imamo mi neke županijske razlike i u preventivnom dijelu pa tako i u rezultatima liječenja? Jel struka suglasna s time da nije dobro svi rade sve?
Ne mogu raditi svi sve. To je nešto što bi struka morala predložiti, a onda zdravstvena administracija provesti u stvarnost. Možeš ti biti kao pojedinac izvrsno educiran, ali ako nemaš preduvjete… Možeš biti genijalan onkolog, ali ako nemaš dobru kirurgiju, patologiju, radiologiju, ne možeš imati dobar ishod. Mi nemamo dovoljno liječnika da bi mogli pokriti svim strukama sve ustanove u državi. Ne volim uspoređivati Hrvatsku i Ameriku, ali najveći onkološki centar tamo ima više bolesnika nego Hrvatska stanovnika. Nekada dok se vozio fićo si išao mehaničaru u svoju ulicu. Danas s autom ideš u ovlašteni servis pa makar on bio kilometrima udaljen. Po Hrvatskoj se više ne putuje na magarcu.
Bolest kod mladih
Bolesnici su osvijestili da nije poanta u tome da mu je bolnica na 500 metara od doma. Mi moramo jasno definirati; češći tumori se moraju raditi na više mjesta, ali ne na 25. A rijetki tumori, ako imate godišnje određenu vrstu tumora 15 novootkrivenih bolesnika, u koliko centara bi se oni morali liječiti? Onda mi kažu da su danas dostupne smjernice na internetu. Tada je moje protupitanje jel bi se vi radije išli liječiti kod onog koji piše smjernice ili onog koji ih čita? U svijetu je potpuno uobičajeno imati ustanove koje se bave s dvije, tri vrste tumora. Danas onkolog ne može raditi sve. Ne možeš kvalitetno liječiti tumore mozga, dojke, pluća. Naprosto nije realno moguće. Pogotovo ne na razini institucije koja bi trebala biti komparabilna s europskim i svjetskim centrima.
Jel vas kao stručnjaka u zadnje vrijeme nešto zabrinulo, iznenadilo, u smislu same bolest i i njihovih karakteristika?
Ono s čim se mi teško borimo je da se zloćudne bolesti nerijetko pojave kod ljudi od 20ak godina. Mlade s metastatskim rakom ne očekuješ. Opet, ja na Rebru možda imam iskrivljene pojmove jer ovdje ti ljudi dođu. Nešto što se piše da je rijetko meni nije rijetko.
