Gubitak tjelesne mase jedan je od vodećih i često prvih simptoma zloćudne bolesti. Gubitak teka i osjećaj gađenja prema hrani, uvjetovani osnovnom bolešću ili nastali kao posljedica onkološke terapije, ili kombinacija, znatno umanjuju kakvoću bolesnikova života.
Ključne činjenice o tome nam iznose dr. Jasna Marušić, dr. med., voditeljica Dnevne bolnice Klinike za radioterapiju i onkologiju KBC-a Rijeka, i doc. dr. sc. Ivana Mikolašević v. d. predstojnice Klinike.
Tumorska kaheksija
Tumorska kaheksija je kompleksan sindrom koji uključuje gubitak tjelesne mase, gubitak mišićnog i masnog tkiva, anoreksiju i slabost. Za razliku od gladovanja, kaheksija je proupalno zbivanje i njena ključna klinička obilježja su gubitak više od 5 posto tjelesne težine, povišeni upalni markeri u krvi [C-reaktivni protein, (CRP) te smanjen unos hrane (manje od 1500 kcal/dan).
U nastanku kaheksije važnu ulogu imaju i tegobe uzrokovane tumorom. Ali i neželjene posljedice onkološkog liječenja. Npr. gubitak apetita, mučnina, povraćanje, poteškoće pri gutanju, proljev, zatvor i slično.
Mučnina i povraćanje
Tvrdokorna mučnina i povraćanje mogu dovesti do potpunog prekida unosa hrane i posljedične slabosti i dehidracije bolesnika. Smatra se da takvi bolesnici, osim umanjenje kakvoće života, slabije podnose citotoksičnu terapiju, razvijaju više nuspojava liječenja i u konačnici kraće žive. Procijenjeno je da 10-20 posto onkoloških pacijenata umiru zbog posljedica loše uhranjenosti, a ne zbog same zloćudne bolesti.
Tumor je hipermetabolički stanje i mijenja energetske potrebe organizma. Zato je važno što prije započeti s nutritivnom i metaboličkom potporom bolesnika. Razlog je održavanje ili poboljšanje nutritivnog statusa s ciljem prevencije ili odgode nastanka kaheksije.
Postići uravnoteženu prehranu
Tijekom liječenja i oporavka od zloćudne bolesti iznimno je važna pravilna prehrana prilagođena stanju organizma, fazi liječenja te reakciji na terapije. Pritisnuti bolešću, pacijenti često izražavaju spremnost učini drastične promjene u prehrani koje, ako nisu uravnotežene, neće donijeti nikakav boljitak.
Pažljivo uravnotežena prehrana s naglaskom na ravnotežu unosa bjelančevina, masti i ugljikohidrata najbolji je način da se postigne dobar nutritivni status i ostane u dobroj formi.
Svakako se preporučuje prehrana na usta. Hranu treba uzimati u malim ali čestim obrocima s naglaskom na doručak. Preporučuju se uzimanje hrane koja nije previše začinjen ili masna, hrana bogata omega – 3 masnim kiselinama, dovoljna količina tekućine (najmanje 2,5 L/dan). Također, povećanje dnevnog unos voća, povrća i cjelovitih žitarica.
Spriječiti gubitak nutrijenata
Konzumacija alkohola tijekom liječenja nije preporučljiva. Onkološki bolesnici bi trebali dnevno unositi 30-35 kcal/ kg tjelesne mase (20-25 kcal ako je bolesnik nepokretan) kako bi spriječili gubitak tjelesne mase i manjak nutrijenata. Od ukupnog dnevnog unosa kalorija; 15-25 posto su bjelančevine, 50-55 posto su ugljikohidrati i do 30 posto su masti.
Nažalost, kada se tijekom terapije jave problemi s konzumacijom hrane, ponekad je navedene preporuke teško slijediti.
Jedan od glavnih uzroka smanjenog unosa hrane je i gubitak apetita.
Gubitak apetita i moguća pomoć
U svrhu podizanja apetita najučinkovitiji je pripravak megestrol-acetata, polusintetskog progesterona. On uzrokujući poboljšanje apetita direktno utječe na povećanje tjelesne težine. Iako su i kortikosteroidi učinkoviti u poboljšanju apetita i u poboljšanju općeg osjećaja, s obzirom na niz nuspojava koje uzrokuju s njihovom primjenom treba biti krajnje opreza.
Shodno tome se preporučuje njihova kratkotrajna primjena, time više što učinci kortikosteroida na apetit traju otprilike četiri tjedna. Kod smanjenog apetita od pomoći može biti to da si pacijent napravi raspored obroka.
Odnosno da si rasporedi obroke u npr. pet dnevno, s naglaskom na odabir kvalitetnih namirnica. Sljedeći česti razlog smanjenog unosa hrane je mučnina.
Mučnina
Za smanjenje mučnine od pomoći može biti čaj od đumbira, koji dokazano smanjuje osjećaj mučnine i nagon za povraćanjem, ali i zeleni čaj. Ako oboljeli ima povraćanje i proljeve, važno je voditi brigu o adekvatnom unosu tekućine i namirnica koje su bogate kalijem kao npr. rajčica i banana. Nadalje, promjene u usnoj šupljini kao posljedica primjene kemoradioterapije otežavaju unos hrane.
Od praktične pomoći može biti ispiranje usne šupljine čajem od kadulje.
Često je po preporuci liječnika potrebno uvesti visokoenergetske napitke bogate bjelančevinama kao dodatak prehrani.
Sastav enteralnih pripravaka nutricionistički je usklađen s potrebama bolesnika. Pripravci za prehranu bolesnika posebno su kategorizirana hrana koju nazivamo ,,hrana za posebne medicinske potrebe”.
Hrana za medicinske potrebe je međuobrok a ne obrok
Danas se najčešće kod onkoloških bolesnika primjenjuju preparati s eikozapentaenskom kiselinom (EPA) koji se dobivaju na recept prema preporuci bolničkog specijaliste. Dnevna doza EPA-e da bi se zaustavio daljnji proces kaheksije i da pacijent krene dobivati na tjelesnoj težini iznosi između 2g. To obično odgovara dva pripravka dnevno, ovisno o proizvođaču. Uz dobitak na tjelesnoj težini dolazi i do poboljšanja upalih parametara.
Uz navedeno bolesnici imaju bolju fizičku snagu, a onkološki tretmani se bolje podnose uz manje toksičnih nuspojava.
Bitno je napomenuti da su enteralni pripravci bogati nutrijentima, ali nikako ne smiju biti zamjena za obrok, kako se često smatra. Njih je potrebno uzimati kao međuobrok. Ili na kraju glavnog jela kao npr. desert.
Shake ili smoothie
Enteralne pripravke je potrebno piti po malo, kroz npr. 15-30 minuta, uz istodobno uzimanje tekućine ili razrijeđene u tekućini. Također, enteralni pripravci radi lakšeg uzimanja mogu se dodati različitih shakeovima (smoothiejima) od svježeg voća i povrća.
Kod velikog postotka pacijenata, postavljanjem dijagnoze maligne bolesti dolazi do povećanja svjesnosti o važnosti pravilnih životnih i prehrambenih navika. Pacijenti počinju mijenjati prehrambene navike i često posežu za različitim dodacima prehrani u nadi da će im to ubrzati proces ozdravljenja. Temeljem dostupne literature, najčešći razlozi uzimanja dodataka prehrani su poboljšanje kvalitete života, smanjenje nepoželjnih nuspojava liječenja, preporuke liječnika, obitelji, prijatelja i drugih pacijenata.
Višestruki manjak nutrijenata
U kontekstu i primarne prevencije i sekundarne prevencije, pacijenti bi trebali potrebne količine vitamina i minerala dominantno zadovoljiti primarno iz hrane. U nekim slučajevima tijekom i nakon dijagnoze raka, dopunjavanje ili ograničenje određenih mikronutrijenata može biti potrebno ovisno o unosu hrane, medicinskoj dijagnozi i laboratorijskim analizama.
Većina onkoloških bolesnika ima višestruki manjak nutrijenata.
Prema dostupnoj literaturi vjerojatnost da će osoba imati manjak određenih nutrijenata je veća ako je tijekom više od 10 dana ukupni energijski unos 60 posto od ukupnih dnevnih potreba. U slučajevima kada je nemoguće zadovoljiti potrebe za nutrijentima kroz uobičajenu prehranu, treba se uzeti u obzir i korištenje dodataka prehrani.
Dodatci prehrani ali uz stručnu pomoć
No, prije uzimanja bilo kojeg dodataka prehrani apsolutna je preporuka da se oboljele osobe konzultiraju s liječnicima kako bi se izbjegle neželjene posljedice i moguće toksično djelovanje. Kod uzimanja različitih dodataka prehrani moramo se uvijek pitati koliko su oni sigurni, i da li postoje adekvatna klinička istraživanja koja potvrđuju njihovu učinkovitost.
U posljednja dva desetljeća bilježi se značajan porast različitih dodataka prehrani na tržištu. Od pripravaka vitamina D, omega-3-masnih kiselina, multivitaminsko-mineralnih pripravaka i monopripravaka vitamina do različitih biljnih pripravaka.
Posljednjih godina provedena su brojna istraživanja o učinkovitosti različitih multivitaminskih pripravaka kao potporne terapije onkoloških bolesti.
No dosad provedene studije su vrlo heterogene i rezultati su oprečni stoga je preporuka da vrijednosti svih mikronutrijenata ne prelaze 100 posto preporučenog dnevnog unosa. Osim ako je dnevni unos hrane neadekvatan ili su ustanovljeni deficiti pojedinih mikronutrijenata.
Omega 3 kao dio potpornog liječenja
Zato kod pacijenta je potrebno provesti adekvatnu nutritivnu procjenu kako bi se utvrdilo postoje li znakovi deficita pojedinih mikronutrijenata.
Pravilni prehrambeni izbori koji uključuju obilje šarenog svježeg voća i povrća, orašastog voća, sjemenki te cjelovitih žitarica trebali bi biti temelj pravilne prehrane s protuupalnim i antikancerogenim svojstvima tijekom oporavka od maligne bolesti.
U literaturi postoje brojna istraživanja koja pokazuju dobar učinak omega-3 masnih kiselina na karcinogenezu. Prema današnjim smjernicama omega-3 masne kiseline se preporučuju kao dio potpornog liječenja tumorske kaheksije. Stoga danas pametni nutritivni pristup u svojoj strategiji uključuje primjenu visokokaloričnih enteralnih pripravaka koji sadržavaju 2 g EPA masne kiseline u dnevnoj dozi.
EPA je omega-3 masna kiselina koja djeluje protuupalno u organizmu.
D vitamin, beta glukan, kurkuma
Posljednjih godina puno se govori o protuupalnim, antiproliferativnim i imunomodulatornim odnosno o tzv. pleotropnim učincima dnevne primjene vitamina D. Prema Hrvatskim smjernicama za prehranu onkoloških bolesnika oboljelima se savjetuje dodatni unos vitamina D, posebno ako je koncentracija u krvi niska. Od koristi može biti i nadoknada drugih imunomodulatornih aktivnih spojeva poput kurkume i beta glukana.
Mnogi bolesnici vjeruju da trebaju smanjiti unos konzumnog šećera jer on potiče rast i širenje tumora.
Oprezno sa zabludama o šećeru
Međutim, u zabludi su i nema dokaza da će potpuno izbacivanje šećera iz prehrane zaustaviti širenje tumora.
Glukoza je osnovni energetski nutrijent i sve naše stanice koriste glukozu za svoje potrebe. U tijelu imamo nekoliko mehanizama kako održati razinu glukoze u krvi stabilnom. Čak i ako prestanemo unositi ugljikohidrate naš organizam će si osigurati glukozu iz drugih izvora poput masti i proteina.
Slično se ponašaju i stanice raka koje koriste velike količine glukoze za svoj rast i širenje. Ali nažalost one su i izrazito prilagodljive, pa ako im i ukinemo glukozu one će pronaći druge izvore energije, poput glutamina, acetata i laktata.
Rak ne možemo izgladniti manipuliranjem prehranom jer preživljava zahvaljujući brojnim drugim nutrijentima.
Ketogena dijeta kod glioblastoma
Jedino kod liječenja glioblastoma (tumor mozga) ograničen unos ugljikohidrata. U tom slučaju ketogena dijeta može biti korisna. Inače je glukozu vrlo teško izbaciti iz prehrane. Naime, sve namirnice koje sadrže ugljikohidrate se probavom razgrađuju na jednostavne šećere uključujući glukozu. Dakle sve namirnice koje su poželjne u prehrani onkološkog bolesnika zapravo su i izvor glukoze.
Izbacivanje ugljikohidrata iz prehrane onkološkog bolesnika se nikako ne preporučuje jer restriktivnom prehranom se čini vise štete nego koristi i može dovesti do neželjenog mršavljenja, gubitka mišićne mase i snage. Sve to dovodi do otežanog podnošenja liječenja i povećanog broja komplikacija te naposljetku i lošijeg ishoda liječenja.
Iznimno je važno redovito unositi i dovoljno tekućine u svrhu prevencije dehidracije i uklanjanja nusprodukata kemoterapije.
Prikladna količina vode nužna je i za dobru probavu, izlučivanje toksina i ostalih otpada.
Tekućina i tjelesna aktivnost važni
Voda je najbolji izbor, ali mogu se koristiti i nezaslađeni čajevi ili npr. prirodni sok od jabuke. Tekućinu je poželjno piti između obroka, ne za vrijeme, jer znaju zasititi i time smanjiti unos hrane potrebne za oporavak.
Uz uravnoteženu prehranu, ne smijemo zanemariti i tjelovježbu koja isto djeluje na poboljšanje apetita. Novija istraživanja pokazuju kako je tjelesna aktivnost za oboljele od karcinoma sigurna i poželjna jer donosi mnogostruke prednosti. Lagana tjelesna aktivnost kao što su hodanje, šetanje, razgibavanja, dokazano poboljšavaju raspoloženje, samopouzdanje, povećavaju apetit.
Uz to održavaju mišićnu masu, poboljšavaju cirkulaciju u nogama i snižavaju rizik od nastanka krvnih ugrušaka. Ako bolesnikovo stanje dozvoljava, oboljelima se savjetuje da prilagode vrstu i intenzitet tjelovježbe prema svojim sposobnostima i preferencijama. Poželjno je tjelesnu aktivnost izvoditi dva do tri puta tjedno po sat vremena.
Savjetovanje s educiranim osobama za donošenje informiranih odluka
Važno je sagledati i socijalni aspekt. Naime uzimanje hrane je bitan socijalni događaj. Onkološki pacijenti kojima se popravi apetit i koji su u boljoj fizičkoj kondiciji zahvaljujući nutritivnoj potpori, više sudjeluju u socijalnom životu te imaju izraženiji osjećaj zadovoljstva.
Sam tijek liječenja i oporavka uvelike ovisi o stanju uhranjenosti pacijenta te je odgovarajućom prehranom moguće ostvariti dobre učinke. Ublažiti neugodne nuspojave terapije, ubrzati oporavak kao i poboljšati kvalitetu života.
Jedan od važnih koraka u terapiji malignih bolesti je savjetovanje s educiranim osobljem (liječnici, nutricionisti, medicinske sestre). Njihova uloga nije samo procjena nutritivnog stanja i rizika od malnutricije (pothranjenosti), već i da bolesniku pomognu u prilagodbi prehrane i donošenju informiranih odluka.
