Rekordan odaziv na webinar Hrvatske udruge za aritmije, Ritam srca, dokaz je da je tema itekako pogođena. Razgovaralo se, naime, o debljini od koje boluje sve veći dio stanovništva u Hrvatskoj. Kažemo boluje jer, kao što su to više puta istaknuli predavači, mahom vrsni liječnici u svojim područjima, debljina je kronična i progresivna bolest čije komplikacije mogu dovesti i do fatalnog ishoda. Predsjednica udruge, kardiologinja prim. dr.sc. Borka Pezo Nikolić, pojasnila je kako debljina podiže rizik od fibrilacije atrija, najčešće srčane aritmije. Debljina je izravno i neizravno povezana s pojavom visokog krvnog tlaka, šećernom bolešću, srčanim infarktom, a čuli smo i da se dovodi u vezu s velikim brojem karcinoma, naročito želuca i jednjaka.
– Pretilost ili debljina učestala je pojava. Ako tjelesna masa ostaje povišena, a to je Indeks tjelesne mase (BMI) preko 30, više nismo sigurni koliko ima smisla intervencijski liječiti aritmiju. Tu su i komorbiditeti; apneja, poremećaji spavanja, podizanje razine šećera… Fibrilacije atrija se bojimo jer ta aritmija, koja se naziva i treperenje srca, predstavlja pet puta veći rizik nastanka od moždanog udara i tri puta veći rizik od srčanog popuštanja. Zato je fibrilaciju bitno pratiti, rekla je dr. Pezo Nikolić.
Debljina nije samo estetika. Izaziva koronarnu bolest, masnu jetru, ventrikulske aritmije. No, ona je čimbenik rizika na koji možemo utjecati, rečeno je na webinaru. Velik interes izazvalo je i predavanje doc. dr. sc. Maje Baretić, “Igre gladi između estrogena, percepcije okusa i GLP-1”, u kojem je objasnila složene mehanizme regulacije gladi.
Predstavila je i rezultate vlastitog istraživanja o utjecaju nativnog GLP-1, tvari koja se nalazi u lijekovima za liječenje debljine, na zdrave ispitanike.
– Glad je težnja za konzumacijom, ali i motivacija da se specificirana hrana konzumira (craving). Sitost je krajnje zadovoljenje hranom, inhibicija između obroka. Neki ljudi to nemaju. Zatim je osjet punoće pa zasićenja. Komponenta može biti i hedonistčka. Tu je i planiranje konzumacije hrane. Na švedskom stolu natrpamo tanjur iako bi inače pojeli manje. Kada ja dobivam na masi? Jedan je homeostatski način. Naše je tijelo soba s termostatom. Ako ga stavim na 22 stupnja, ako je toplije ugasit će se, ako je hladnije upalit će se grijanje. I u našem organizmu postoji termostat.
Ako je termostat postavljen na 65, sa 67 bi trebao početi mršaviti. Priroda je tako napravila. No, nije tako jednostavno. U mozgu postoji centar za hedonizam, nagrada ponašanja preživljavanja kroz užitak, primjerice seks ili jelo. Djeluje čak i u prisutnosti signala sitosti, a može dovesti do potrošnje hrane van potrebe i aktiviraju se komponente gladi. Postoji niz regulatornih menanizama koji djeluju u svakom dijelu mozga, rekla je dr. Baretić. GLP-1 je, otkrila je, glukagon koji se luči iz krajnjeg dijela crijeva nakon obroka.
Foto: Privatna arhiva
– Putuje po organizmu, regulira šećernu bolest, djeluje tako da štiti srce. Ali ima i receptore u mozgu te interakciju između osjeta gladi i sitosti. Zato su lijekovi koje smo davali za šećernu bolest imali nuspojavu, gubitak na tjelesnoj masi. Ti su se lijekovi tada počeli davati i za regulaciju debljine. Krajnji je cilj suzbiti osjet gladi. GLP-1, pokazalo se na pokusima, aktivira područja mozga koja su odgovorna za glad. Rađena su ispitivanja gdje je taj peptid davan intravenski zdravim pacijentima. Dali su im da jedu sa švedskog stola. Placebo grupa je dobivala fiziološku otopinu. Oni s GLP-1 brže su bili siti i manje jeli. GLP-1 smanjuje unos energije u ljudi. No, tu je i percepcija okusa.
Postoji pet osjetila, od vida, sluha i njuha do okusa i dodira. Svaki daje šarolikost našem životu. Osjetilo okusa itekako ima utjecaj na glad. Imamo četiri glavna okusa plus umami. Slatko, slano, kiselo i gorko. Umami dolazi iz japanskog, a značio bi „dobar okus“, potječe iz glutamata. Zreli sirevi, kamenice, gljive, tuna, lignje, soja. Neki dijelovi jezika imaju male papile koji imaju receptore za GLP-1 koji su najviše vezani uz slatko i umami.
Bolesnici liječeni GLP-1 agonistima navode da više nemaju žudnju za nekim okusima. Često su prije „morali“ pojesti nešto slatko, a sada im to više nije toliko bitno. Napravila sam studiju koja je objavljena, a u kojoj sam radila sa samo 14 sudionika prosječne starosti 33 godine. U Švicarskoj su nam sintetizirali tvar. Svi ispitanici bili su potpuno zdravi, s BMI od 18-27. Među njima sam bila i ja. Venski sam im dala tvar. Netko bi došao natašte, morao je popiti slanu tekućinu, a zatim placebo ili GLP-1.
Pitala bih ih prije i nakon infuzije, što bi jeli. Sol je pojačivač okusa, zato sam davala sol. Zanimalo me mijenja li netko želju za hranom nakon GLP-1. Nakon što bi dobili GLP-1, žene su nakon infuzije češće mijenjale percepciju okusa. Nakon GLP-1 htjele su jesti nešto drugo. Ako su rekle da bi pojele nešto slatko, nakon GLP-1 htjele bi nešto drugo. Shvatili smo da je estrogen nosač za GLP-1. Kada se nalijepi na estrogen, lakše odlazi u mozak, pojasnila je dr.sc. Baretić.
No, zašto onda i muškarci mršave uz GLP-1, a nemaju estrogena? U hormonima nije sve crno i bijelo, kazala je ova specijalistica endokrinologije i dijabetologije.
Masno tkivo muškarca s pretilošću je hormonski aktivno, muškarci s viškom kila često imaju karakteristike tipične za žene, povećana prsa (ginekomastiju), viši glas (pogledajte tenore)… Zaključili smo da estrogen u masnom tkivu doprinosi učinku GLP-1, pojasnila je.
Katastrofalan porast
Od 100 stanovnika Hrvatske njih oko 65 ima prekomjernu tjelesnu masu. Nisu još pretili, ali ni normalne mase. Njih oko 23 posto ima debljinu. To su podaci iz 2019. No, lani je izašao članak u kojem su podaci i gori.
– Pitam se zašto pretili žele biti vitki? Većina ljudi ne razmišlja o krvožilnom sustavu nego o konfekcijskom broju. Debljina je u katastrofalnom porastu, 2022. je već 30 posto populacije bilo pretilo. Ekstremno pretile osobe u prapovijesti su bile popularne. Tada su ljudi umirali od gladi, pretilost je bila šansa za preživljavanje. Pretile osobe u doba Renoira bile su nimfe, lijepe dame. Boticcelijeva Venera je granična, rubne tjelesne mase, danas s „malo trbuščića“. Najnormalniji je zapravo izgled iz Stare Grčke (Mironov Bacač diska), to je idealna tjelesna građa, ni premršava niti previše mase. Preniske mase je Giacomettijev Čovjek koji hoda. Atletska građa pripisivana je društvima s dobrim zalihama hrane. University of Texas izračunao je da starleta Kelly Brook ima idealnu tjelesnu građu.
Sigurno biste rekli netko mršaviji, ali ona je „polušlang“, zgodna žena koja definitivno nije premršava. Prema komunikologu Mehrabianu, 93 posto stava sugovornika dolazi iz neverbalne komunikacije. Svojim tijelom komuniciramo. Zato želimo imati što bolji izgled. Tu su i ideje socijalnog darvinizma. Iako su znanstveno neutemeljene, vjeruje se da su fizički teži, pretili ljud ugodniji i društveni, zabavniji ili da su mišičavi ljudi vrijedni, a mršavi pametni i nervozni. Te predrasude su izrazito jake. Zato ljudi žele GLP-1. Ne radi inzulinske rezistencije, srčanožilnog rizika nego zbog vanjskog izgleda, da se ne zavaravamo. Smatramo da nikada nećemo dobiti drugu šansu za prvi dojam. Meni je to razumljivo, ali kao zdravstveni djelatnik kažem da je najbolje ulagati u svoje zdravlje, rekla je doc.dr.sc. Baretić.
Opterećenje kardiovaskularnog sustava
Njezina kolegica doc. dr. sc. Jasmina Ćatić, kardiologinja iz KB Dubrava, pojasnila je zašto debljina značajno povećava rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti, uključujući hipertenziju, koronarnu bolest srca, srčani udar i zatajenje srca. Poremećaji metabolizma poput inzulinske rezistencije i dislipidemije, dodatno opterećuju kardiovaskularni sustav, povećavajući rizik od ateroskleroze i tromboze.
– Za lijekovima posežemo uglavnom zbog izgleda, da budemo prihvaćeniji u društvu, ali trebamo razmišljati i o drugim uspjesima kada skinemo kilograme. Nije cilj biti lijep nego i kardiovaskularno zdrav. Debljina je bolest koju treba liječiti. Imamo sjajne lijekove, u Hrvatskoj se danas uspješno borimo s debljinom. Imamo svakog drugog stanovnika s prekomjernom tjelesnom težinom, čiji je BMI iznad 30. To je problem koji zahvaća oko 750 milijuna odraslih u svijetu. Problem je što je to napad na kardiovaskularni sustav koji rezultira čak i infarktom. Važna je distribucija masnog tkiva.
Visceralna mast, koja se nalazi oko unutarnjih organa, opasnija je od potkožne, a opseg struka važniji je od BMI-a.
Rizik raste s opsegom struka većim od 88 cm kod žena i 102 kod muškaraca. Debljina je povezana s visokim krvnim tlakom, šećernom bolesti tipa 2 i inzulinskom rezistencijom, dislipidemijom te apnejom u snu. Debljina je bolest, ali ne izolirani entitet nego sa sobom nosi mnogo toga, kazala je dodavši kako se kod bolesnika koji smanje tjelesnu masu primjećuje niz metaboličkih poboljšanja.
– Velika opasnost debljine je ateroskleroza kao posljedica upala na nivou krvne žile koja se polako začepljuje, a to je put do nastanka srčanog ili moždanog udara te začepljenja žila. Kardiovaskularne bolesti ne dolaze same. Prethode im ili prekomjerna težina ili neke komplikacije. Ako smo u fit formi, nepušači i nemamo druge faktore rizika, male su šanse za neku od kardiovaskularnih komplikacija. Potrebno je promijeniti prehranu, povećati fizičku aktivnost, uspostaviti kontrolu stresa i kvalitetan san te po potrebi uzimati farmakološku terapiju ili barijatrijsku kirurgiju.
Nije nam cilj promovirati terapiju nego promijeniti sebe. Tek kada smo sve pokušali možemo razmišljati o terapiji. Nije bitno samo spustiti masu lijekom. Lijekovi su preporučljivi, debljina je bolest, a naša borba počinje zajedno s pacijentom. Kada krene terapija mora krenuti i medicinska potpora, pratnja bolesnika… Što više smanjujemo težinu, smanjujemo kardiovaskularni rizik i smrtnost. Čak i gubitak pet do deset posto mase može smanjiti faktore rizika, poput visokog krvnog tlaka i lipidnog profila, zaključila je dr. Ćatić.
Kad je na redu kirurgija?
No, što kada sve, pa i terapija lijekovima zakaže? Posljednje rješenje su invazivni i manje invazivni kirurški i endoskopski zahvati, o kojima je više govorio gastroenterolog prim.dr. Tihomir Bradić.
– Kirurški zahvati počeli su se razvijati 1950. Koriste se kod BMI iznad 35, a uz prethodni neuspjeh konzervativnog liječenja farmakoterapijom. Postoje i stanja poput artroze koljena koja će progradirati bez smanjenja mase, dovesti do smanjenja pokretljivosti i smanjenja šanse za zdraviji život. Preduvjet je motiviranost za dugoročne higijensko dijetalne mjere. Danas vrlo često jedemo „comfort food“, hranu za utjehu, kako bismo bili sigurniji i sretniji, a namirnice koje jedemo su preprocesuirane i energetski preguste.
Želučani prsten, koji je nekada bio poznat, sve se manje ugrađuje jer su pacijenti natrag dobivali masu, što naglašava potrebu higijensko dijetalnih promjena. Zatim je tu „sleeve gastrektomija“, odstranjenje 60-80 posto volumena želuca, koji je onda lakše napuniti i smanjiti energetski unos. Kod težih bolesnika koji su izloženi značajnijem metaboličkom riziku primjenjuju se želučani bypassi, gdje se isključuje velik dio tankog crijeva. Time se odgođeno s hranom miješaju enzimi iz žuči i ona se slabije razgrađuje te smanjuje unos energije.
U ekstremnim slučajevima mogu se raditi i biliopankreasne diverzije kojima se crijevo spaja još više nizvodno, kako bi se smanjila učinkovitost probave. Barijatrijska endoskopija je mlađa grana, značajan uzlet ima unazad 30ak godina s napretkom tehnologije. Danas radimo prilično neinvazivne zahvate. Indicirana je već kod BMI iznad 30. Debljina nije problem taštine nego kronična progresivna bolest. Kod endoskopske sleeve gastroskopije ne odstranjujemo želudac i zahvat je reverzibilan ako za to postoje razlozi. Radi se o podvezivanju želuca koji se kasnije može odvezati ako postoji potreba.
Time se volumen želuca smanjuje za 60 do 80 posto, a radi se bez reza, ulazi se kroz usta. Endoskopski zahvat uključuje proceduralnu ili opću anesteziju, traje od pola sata do sat, a otpust je isti ili slijedeći dan. Laparoskopska barijatrijska kirurgija radi se pod općom anestezijom, ulazi se kroz tri male rupice u trbuh, zahvat traje od jedan do tri sata, a pacijenta se otpušta nakon tri dana. Endoskopijom se gubi 10-20 posto ukupne mase, odnosno 40 do 60 posto suvišne mase u 12 mjeseci, te se postiže poboljšanje kontrole apetita i metabolizma.
Manje nuspojave
Kod kirurgije zahvatom se gubi 15 do 20 posto tjelesne mase, odnosno 60 do 80 posto suvišne mase u 12 mjeseci. U oba slučaja nužna je dugoročna promjena životnih navika. Neke stvari treba imati na umu. Jedan kilogram masti ima 10.000 kilokalorija, da bi smršavili jedan kilogram morate napraviti toliki pa i veći energetski dnevni manjak. Imajte na umu da se na dijetama uvijek gube i mišići. Endoskopija ima vrlo rijetke nuspojave, to su manja krvarenja tijekom i nakon zahvata. Kod kirurgije su također neke, ali rijetke nuspojave, rijetka krvarenja, dumping sindrom, unutarnje hernije te malapsorpcija ili malnutricija. Nakon zahvata nužna je trajna promjena dijetalnih navika, uvođenje redovite fizičke aktivnosti, trajna kontrola liječnika i sudjelovanje u grupama potpore te konzistencija, što je izuzetno bitno. Debljina je bolest, a ne kozmetički problem, zaključio je prim.dr. Bradić.
