Većina nas nikada nije čula za glomerule, no oni su vitalni dio naših bubrega. Njihove bolesti mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija i teških stanja. Svjetska zdravstvena organizacija je lani objavila Rezoluciju o zdravlju bubrega koja potiče akcije na svjetskoj razini. Ovo je značajno jer se procjenjuje da oko deset posto svjetskog stanovništva ima neku kroničnu bubrežnu bolest. Svoj doprinos liječenju pacijenata desetljećima daje jedna od naših najpoznatijih nefropatologinja, prof. dr. sc. Danica Ljubanović.
Ove godine je objavila drugo izdanje udžbenika o primarnim i sekundarnim bolestima glomerula u izdanju Medicinske naklade.
– Dužnost prenošenja stečenog znanja je sastavni dio svakog liječnika još od Hipokratove zakletve, kaže autorica o motivima za pisanje.
Knjiga, koju je pisala sa sad već nažalost pokojnim suprugom, također vrsnim stručnjakom prof. dr. sc. Krešimirom Galešićem, omogućuje studentima i liječnicima uvid u najnovija medicinska otkrića na ovom polju.
Prva biopsija bubrega 1994. u Vinogradskoj
Laicima je pak najvažnije znati što su uopće glomeruli i zašto je njihova uloga u našem organizmu toliko važna. Naša sugovornica voditeljica je Odjela za nefropatologiju i elektronsku mikroskopiju u KB Dubrava. U ovom je području već 25 godina, a njen suprug do smrti je neumorno radio i stekao 30 godina iskustva.
– Suprug je 1994. učinio prvu biopsiju bubrega u KBC Sestre milosrdnice. Nakon što je, na poziv tadašnjeg ravnatelja KB Dubrava profesora Velimira Božikova, prešao u KB Dubrava, a kao voditelj Odjela za nefrologiju tamo je 1996. učinio prvu biopsiju bubrega. Od tada se u KB Dubrava ta pretraga kontinuirano izvodi sada već 30 godina, stoga KB Dubrava ima najveći pojedinačni registar biopsija bubrega koji sadrži uzorke više od 2500 pacijenata. Najveći dio navedenih biopsija je prof. Galešić uradio sam, a na biopsije su mu u dogovoru s kolegama dolazili pacijenti iz cijele Hrvatske i regije. Prije nego se intenzivno počeo baviti biopsijama bubrega, suprug je godinu dana bio na edukaciji u SAD-u. Potom još dva mjeseca u Italiji kod čuvenog profesora nefrologije Claudia Ponticellia – navodi prof. dr. sc. Danica Ljubanović.
Po završenoj specijalizaciji iz patologije, kao stipendistica Svjetskog nefrološkog društva, prof. dr. sc. Ljubanović Galešić bila je godinu i pol u SAD-u na edukaciji iz nefropatologije.
– Po povratku u Hrvatsku, 2003. sam osnovala nefropatološki laboratorij u KB Dubrava koji i danas vodim. U njemu je do sada obrađeno više od 10 000 uzoraka biopsija bubrega pacijenata iz cijele Hrvatske i regije. Zadnjih nekoliko godina vodim i laboratorij za nefropatologiju i elektronsku mikroskopiju na Zavodu za patologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu – pojašnjava nam stručno zaleđe iza najnovije knjige prof. Ljubanović.
Glomerul – filter kroz koji prolazi sve što je u krvi, osim stanica i proteina
Prikupljeno iskustvo bio je razlog što je 2014. izašlo prvo izdanje sveučilišnog udžbenika “Bolesti glomerula”. To izdanje je bilo vrlo dobro prihvaćeno i tijekom godina rasprodano. Pristupilo se izradi drugog, nadopunjenog i proširenog izdanja.
– Rad na ovom izdanju je trajao pune tri godine. Prvenstveno zato što smo radi naših obveza u bolnici i na fakultetu na udžbeniku radili u slobodno vrijeme kojeg u našim profesijama baš i nema puno. Dodatno, udžbenik iz 2014. je trebalo temeljito preraditi i dodati sve što se u međuvremenu promijenilo ili je novo, a čega je otprilike 30 do 40 posto u usporedbi s prethodnim izdanjem. Ovom prilikom želim zahvaliti svim autorima udžbenika koji su nam svojim kvalitetnim tekstovima olakšali rad na udžbeniku – kaže autorica.
Glomeruli su, pojašnjava, mikroskopske strukture u bubrezima kroz koje se filtrira krv. Oni su dio nefrona koji je osnovna građevna i funkcionalna jedinica bubrega. Svaki nefron se sastoji od glomerula i sustava kanalića. Kroz glomerul se krv filtrira.
– Najlakše je glomerul shvatiti kao relativno neselektivan filter kroz koji prolazi sve što je u krvi, osim krvnih stanica i proteina. Tako nastaje primarna mokraća koja prolazi kroz sustav kanalića nefrona u kojima se ono što organizmu treba resorbira, a ono što nije potrebno odlazi u mokraćni mjehur i izlučuje se iz organizma. U svakom bubregu ima milijun nefrona. Prema tome, zdravi čovjek ima dva milijuna glomerula. U svima njima zajedno se dnevno filtrira 180 litara primarne mokraće čiji je sastav sličan sastavu krvi, ali bez krvnih stanica i bjelančevina koje glomeruli ne propuštaju. Tekućina koju su glomeruli filtrirali prolazi kroz sustav kanalića u kojima se ono što organizmu treba resorbira natrag u organizam, a ono što nije potrebno ostaje u mokraći, pri čemu se dnevno iz organizma izluči dvije litre mokraće – opisuje nefrologinja.
Idealno bi bilo da se svoj djeci kod upisa u osnovnu i srednju školu, a potom na fakultet ili kod pregleda za odsluženje vojnog roka odnosno posao testira mokraća na krv i bjelančevine.
Nacija smo s kroničnim problemima s tlakom
Na taj način, objašnjava, mehanizmom relativno neselektivne filtracije u glomerulima i vrlo selektivne reapsorpcije u kanalićima bubrega, iz organizma se izlučuju nepotrebne i štetne tvari. Bubrezi reguliraju pH te količinu vode i soli u organizmu, a time i krvni tlak, što je naročito vazno znamo li da smo nacija s kroničnim problemima s tlakom.
Dodatno, u bubrezima se stvara eritropoetin, hormon potreban za nastanak crvenih krvnih stanica (eritrocita) te renin, hormon koji sudjeluje u regulaciji krvnog tlaka. U bubregu nastaje i aktivni oblik vitamina D koji ima različite uloge u organizmu među kojima je najpoznatija ona u metabolizmu kosti. Ako ga nema kod djece nastaje rahitis, a kod odraslih osteoporoza, kaže autorica udžbenika.
Ako dođe do bolesti glomerula, prije ili kasnije će biti narušene sve opisane funkcije bubrega, napominje.
– U organizmu će se nakupljati štetne tvari, bolesnik će imati visoki tlak, razviti će acidozu, a s vremenom i anemiju te osteoporozu i druge znakove manjka vitamina D. Dodatno, kad su glomeruli bolesni, oni obično propuštaju bjelančevine, što nikad nije slučaj kod zdravih glomerula. Zbog toga dolazi do manjka bjelančevina u tijelu, a ako je taj manjak velik kod bolesnika se razviju edemi koji ponekad mogu biti vrlo izraženi (nefrotski sindrom) – ističe prof. dr. sc. Danica Ljubanović.
Bolest glomerula može biti primarna, gdje je osnovni proces u bubregu, ali i sekundarna u sklopu neke sistemske bolesti. Javlja se kod dijabetesa, hipertencije i hematoloških oboljenja. Stoga kod svake bolesti glomerula ponajprije treba odrediti radi li se o primarnom ili sekundarnom procesu.
Razjašnjena patogeneza više glomerularnih bolesti
– Zadnjih desetak godina, koliko je prošlo do prvog do drugog izdanja našeg udžbenika, došlo je do razjašnjenja patogeneza više glomerularnih bolesti. Navedimo ovdje samo C3 glomerulopatiju, trombotske mikroangiopatije, nasljedne bolesti glomerula i monoklonalnu gamapatiju od bubrežnog značenja koja je često prva manifestacija ozbiljnih hematoloških oboljenja. Došlo je također do unapređenja u dijagnostici i terapiji ovih i većine drugih glomerularnih bolesti – kaže autorica.
Nagli i postupni simptomi
Koji su simptomi zbog kojih možemo posumnjati da nam glomeruli nisu u redu? Naša sugovornica kaže kako oni ovise o vrsti i težini glomerularne bolesti. Nekad su vrlo izraženi.
– Nekad se bolest manifestira naglim gubitkom bubrežnih funkcija, primjerice akutnim zatajenjem bubrega, brzoprogresivnim glomerulonefritisom ili teškim nefrotskim sindromom. Drugi put su simptomi polagani, bolesnik se osjeća dobro, a jedini znak bolesti je pojava krvi i bjelančevina u mokraći koja se može dijagnosticirati samo laboratorijskim pregledom mokraće. To nazivamo asimptomatska proteinurija i/ili hematurija – navodi prof. dr. sc. Ljubanović.
Dodaje da iako se na prvi pogled radi o relativno blagom poremećaju, važno je znati da se iza njega mogu kriti ozbiljne bolesti. A nakon određenog vremena mogu dovesti do zatajenja bubrega.
– Stoga je nužno svakog pacijenta s asimptomatskom proteinurijom i/ili hematurijom uputiti nefrologu, specijalisti za bubrege, na daljnju obradu koja će obično uključivati i biopsiju bubrega – upozorava.
Kad je nužna biopsija bubrega?
Biopsija bubrega je nužna za postavljanje točne i specifične dijagnoze kako glomerularnih bolesti tako i bolesti bubrežnih kanalića i intersticija te krvnih žila.
Naime, brojne bolesti bubrežnog parenhima se manifestiraju sa svega pet-šest kliničkih simptoma odnosno sindroma:
- nefrotski i nefritički sindrom,
- brzoprogresivni glomerulonefritis,
- akutno i kronično zatajenje bubrega te
- asimptomatska proteinurija i/ili hematurija.
Iza svakog se nalaze brojne bolesti čiju je točnu dijagnozu moguće postaviti jedino pomoću biopsije bubrega. Stoga je biopsija bubrega, kaže, zlatni dijagnostički standard.
Prema Hrvatskom registru nadomještanja bubrežne funkcije šećerna bolest je glavni uzrok kroničnog zatajenja bubrega. Ono traži liječenje dijalizom i/ili transplantacijom bubrega i čini 30 posto bolesnika na nadomjesnoj bubrežnoj terapiji. Slijedi visoki krvni tlak s 23 posto, a na trećem mjestu su bolesti glomerula (18 posto).
Uzrokuju li naše životne navike ove bolesti, na koji način možemo izbjeći pobolijevanje i raditi na prevenciji?
– Budući da su šećerna bolest i visoki krvni tlak glavni uzroci kroničnog zatajenja bubrega u Hrvatskoj i zajedno su odgovorni za 53 posto bolesnika na bubrežnoj nadomjesnoj terapiji, higijensko-dijetetske i terapijske mjere važne su u sprječavanju i liječenju ovih bolesti. To su primjerena tjelesna težina, fizička aktivnost, regulacija arterijskog tlaka, rana dijagnoza i pravodobno liječenje. Zlatno pravilo bi bilo da se bolesnicima koji imaju neki od navedenih kliničkih znakova bolesti bubrežnog parenhima čim prije učini biopsija bubrega kojom će se dobiti dijagnoza specifične bolesti i provesti odgovarajuće liječenje. Posebni naglasak treba staviti na asimptomatsku proteinuriju i/ili hematuriju jer su one najraniji znak bolesti kad je liječenje najuspješnije, pa iako pacijent u tom stadiju bolesti obično nema nikakvih subjektivnih smetnji valja ga motivirati na biopsiju i liječenje – ističe profesorica.
Neke od ovih bolesti započinju još u djetinjstvu
Terapija ovisi o tome o kojoj se bolesti radi, a na što odgovor daje biopsija bubrega. Ponekad će liječenje biti samo promjena životnih navika, smanjenje tjelesne težine, manji unos soli u organizam i slično. Uz dodatak lijekova koji imaju zaštitni učinak na bubrege, kao što su na primjer inhibiteri enzima angiotenzin konvertaze (ACEi).
U drugim će slučajevima biti potrebno dodati imunosupresivne lijekove, pri čemu za svaku vrstu bolesti postoji odgovarajući imunosupresivni protokol. Prostora za napredak ima, kaže ugledna liječnica.
– Ponajprije treba još više poraditi na ranoj dijagnostici ovih bolesti. To uključuje redovito testiranje na proteinuriju i hematuriju što šire populacije stanovnika. Posebno treba istaknuti djecu i mlade jer neke glomerularne bolesti koje se danas uspješno liječe počinju vrlo rano, u djetinjstvu i mladosti. Idealno bi bilo da se svoj djeci kod upisa u osnovnu i srednju školu, a potom na fakultet ili kod pregleda za odsluženje vojnog roka odnosno posao testira mokraća na krv i bjelančevine. Ukoliko je nalaz pozitivan, valja ih uputiti nefrologu koji će po potrebi učiniti biopsiju bubrega kojom će se dobiti točna dijagnoza i početi rano, specifično liječenje – predlaže prof. dr. sc. Ljubanović.
Sve važnija postaje metoda genske analize bolesti bubrega
Možemo reći, dodaje, da Hrvatska u dijagnostici i liječenju glomerularnih bolesti bitnije ne zaostaje za vodećim centrima u svijetu. Već godinama imamo visoko osjetljivi pokazatelj oštećenja glomerula, a to je pojava krvi i/ili bjelančevina u mokraći koja je važan nalaz već i onda kad pacijent nema drugih znakova bolesti (tzv. asimptomatskoj proteinurija i/ili hematurija).
Od suvremenih dijagnostičkih metoda sve važnije postaju metode genske analize kojima se sve uspješnije dijagnosticiraju genske bolesti bubrega, kaže prof. dr. sc. Ljubanović Galešić.
Redovito sudjeluje i na svjetskim kongresima nefropatologa. Od prošle je godine predsjednica Međunarodnog odbora Udruženja za patologiju bubrega, uz to što je članica radne grupe za patologiju bubrega Svjetskog nefrološkog društva.
– Kad sam se 2003. vratila u Hrvatsku bila sam jedini radno aktivni nefropatolog u našoj zemlji. Bila sam svjesna da moram ići na međunarodne stručne skupove kako bih propitivala i razvijala vlastito znanje iz patologije bubrega. Stoga sam otad pa do danas redovito išla na kongrese Američkog nefrološkog društva i na kongrese Udruženja za patologiju bubrega čiji sam član od 2004. Na taj način sam sticala nova znanja potrebna za dobro obavljanje svakodnevnog posla. Dodatno sam upoznala kolege, a sad već i prijatelje iz cijelog svijeta s kojima dijelim ljubav prema patologiji bubrega i želju da se znanje o bubrežnoj patologiji te prevencija, dijagnoza i liječenje bubrežnih bolesti proširi po cijelom svijetu. Sad svi zajedno planiramo edukacijske aktivnosti na razini vlastitih zemalja, regije i svijeta. Jedna takva aktivnost je bila i 5th International Renal Pathology Conference održana 2023. u Zagrebu, čiji je domaćin bio Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu.
Važna uloga nefropatologa
Jedini pravi savjet što možemo napraviti kako bi sačuvali zdravlje ovih tako važnih dijelova našeg organizma već svi dobro znamo, ali nije ga naodmet čuti iz usta stručnjakinje svjetskog glasa.
– Nužno je da svaki pojedinac dobrim životnim navikama (zdrava prehrana uz umjeren unos soli, uredna tjelesna težina, fizička aktivnost, izbjegavanje štetnih navika kao što su pušenje i pretjerana konzumacija alkohola) čuva svoje zdravlje u cijelosti, pa time i zdravlje bubrega. Dodatno, u dogovoru s liječnikom obiteljske medicine treba redovito kontrolirati bubrežnu funkciju, kreatinin u krvi i nalaz mokraće. Ukoliko su ti nalazi patološki potrebno je pacijenta poslati nefrologu koji će napraviti odgovarajuću obradu koja često uključuje biopsiju bubrega. Tkivo dobiveno biopsijom analiziraju nefropatolozi.
To su patolozi koji su posebno educirani za analizu tkiva bubrega svjetlosnom, imunofluorescentnom i elektronskom mikroskopijom. Kao što sam rekla, i sama sam bila 18 mjeseci na takvoj edukaciji u SAD-u. Danas se pak u našim laboratorijima u KB Dubrava i na Medicinskom fakultetu u Zagrebu educiraju kolege iz cijele Hrvatske i regije, a ima upita i iz ostatka svijeta. Kroz 25 godišnju suradnju uvjerila sam se da u Hrvatskoj ima doista izvrsnih nefrologa, kako za odrasle tako i za djecu, a i nefropatologija nam je na dobroj razini. Stoga je ovaj segment zdravstvene zaštite u Hrvatskoj dobro razvijen, te su hrvatski bubrežni bolesnici u dobrim rukama – zaključuje prof. dr. sc. Danica Ljubanović.
