Opstruktivna apneja u spavanju vrlo je česta, ali još uvijek neprepoznata bolest te se smatra kako od nje boluje pet do deset posto opće populacije. Stručnjaci smatraju da je prepoznata tek kod jedan posto oboljelih.
No, ova bolest ima posljedice na cijeli organizam. Posebice na kardiovaskularni sustav te povećava incidenciju moždanog i srčanog udara. A ima čak i utjecaj na pojavnost dijabetesa. Stoga smo o ovoj bolesti za portalzdravlje.hr razgovarali s predstojnikom Klinike za neurologiju KBC-a Osijek, doc. prim. dr. sc. Stjepanom Jurićem, koji je i subspecijalist epileptologije. Velik dio karijere usmjerio je upravo osvješćivanju javnosti o važnosti liječenja ove bolesti. Jer kako naglašava neke od najvećih svjetskih katastrofa izazvane su upravo neispavanošću odnosno pojačanom dnevnom pospanošću. A OSA je najčešći uzrok pojačane dnevne pospanosti.
Kolaps dišnih puteva
Što je zapravo opstruktivna apneja u spavanju?
-Opstruktivna apneja u spavanju (Obstructivesleepapnea, OSA) je čest klinički poremećaj karakteriziran ponavljajućim epizodama prestanka disanja tijekom spavanja. U odraslih osoba najčešće je uzrokovan djelomičnim ili potpunim kolapsom gornjih dišnih puteva. Epizoda apneje definirana je kao potpuni prestanak protoka zraka u trajanju od 10 i više sekundi. Dok epizoda hipopneje predstavlja smanjenje protoka zraka za najmanje 30 posto u trajanju od 10 i više sekundi. I apneja i hipopneja su praćene desaturacijom hemoglobina (smanjenjem koncentracije kisika i porastom koncentracije ugljičnog dioksida u krvi). Pojačanim dišnim radom i čestim buđenjem. Apneja je vrlo često udružena s hrkanjem koje je posljedica vibracije mekih tkiva usne šupljine i ždrijela tijekom spavanja. To dakako ne znači da svi hrkači imaju apneju.
Kako bolest nastaje?
-Kolaps gornjih dišnih puteva najčešći je u području ždrijela. Prohodnost ždrijela ovisi o tonusu ždrijelnih mišića, a oni su vrlo su aktivni u budnom stanju, dok im se aktivnost smanjuje s početkom spavanja što dovodi do suženja ili zatvaranja gornjih dišnih putova u osoba koji imaju OSA-u. Poremećaj je znatno češći u pretilih osoba, no tu su i nasljeđe i konstitucija, primjerice oblik donje vilice, ždrijela, širina vrata i slično, kao i navike poput pušenja i konzumacije alkohola, koje povećavaju sklonost apneji.
Koncentracija plinova u krvi
Što se onda događa tijekom epizode apneje?
-Ako potpuni (apneja) ili djelomični (hipopneja) kolaps gornjih dišnih putova traje dovoljno dugo, nastaje poremećaj koncentracije plinova u krvi (kisika i ugljičnog dioksida) što zajedno s velikim promjenama tlakova u prsnom košu aktivira kompleksnu kaskadu različitih poremećaja koji s vremenom dovode do značajnih poremećaja rada srca i mozga, od kojih su najznačajniji povišen krvni tlak, zatajivanje srčanog mišića, srčana aritmija, poremećaji cirkulacije mozga s posljedičnim čak i moždanim udarom .
Koliko je opstruktivna apneja u spavanju česta?
-Postoje različite populacijske studije koje pokazuju da je OSA vrlo čest poremećaj. Više od 15 milijuna osoba u SAD boluje od ovog poremećaja. Prema istraživanju objavljenom u Lancetu 2019., 936 milijuna odraslih u svijetu u dobi 30-69 godina imaju OSA-u, a prema jednoj od najpoznatijih svjetskih studija o spavanju, Wisconsin SleepStudy, prevalencija OSA-e u pojedinaca u dobi 30-60 godina je 9-24% u muškaraca i 4-9% žena. Točnih podataka o Republici Hrvatskoj na žalost nemamo no vjerojatno postoje razlike u učestalosti u pojedinim područjima naše zemlje sličnim kao i kod srčanog i moždanog udara.
Rizični faktori
Koji su čimbenici rizika za razvoj OSA-e?
Pretilost, starija životna dob i muški spol glavni su rizični čimbenici za razvoj OSA-e. Od ostalih rizičnih čimbenika ističu se kraniofacijalne nepravilnosti poput povećanih tonzila, duge resice, velikog jezika, produženog mekog nepca, male donje vilice, ali i pušenje cigareta, konzumacija alkohola i primjena nekih lijekova, primjerice sedativa.
Koji su simptomi OSA-e?
Simptomi bolesti se dijele na noćne i dnevne. Noćni simptomi podrazumijevaju glasno hrkanje, prestanke disanja tijekom spavanja (koje obično zamjećuje bračni partner ili članovi obitelji) i nagla buđenja s osjećajem nedostatka zraka. Dnevni simptomi su prije svega prekomjerna dnevna pospanost, zatim jutarnja glavobolja, kronični osjećaj umora, poremećaj raspoloženja, manjak koncentracije i poremećaj pamćenja. Bolesnici s OSA-om lako zadrijemaju tijekom vožnje, dok sjede na mirnom mjestu ili čitaju knjigu. Imaju povećan rizik od prometnih nesreća i ozljeda na radu.
Procjenjuje se da bolesnici s OSA-om čak 1,3 – 7 puta češće stradavaju u prometnim nesrećama. U SAD-u neispavanost uzrokuje preko 100.000 automobilskih nesreća s 1500 smrtnih slučajeva, 71 000 ozlijeđenih godišnje. Ako se ne dijagnosticira i ne liječi, OSA povećava rizik za razvoj poremećaja brojnih organskih sustava, uključujući kardiovaskularni i cerebrovaskularni sustav, a uzrokuje i psihijatrijske poremećaje i poremećaje metabolizma. OSA je najčešće povezana s razvojem hipertenzije, koronarne srčane bolesti, srčanih aritmija, srčanog zatajenja, moždanog udara, šećerne bolesti tip 2 i depresije, i tako pridonosi porastu morbiditeta i mortaliteta i nesumnjivo čini veliki javnozdravstveni problem.
Potrebna dijagnostika
Kako se dijagnosticira opstruktivna apneja u spavanju?
Dijagnoza OSA-e postavlja se temeljem dobre anamneze i heteroanamneze. To je najčešće bračni partner koji je svjedok poremećaja disanja u spavanju. I fizikalnom pregledu i posebnim upitnicima, primjerice upitnici o kvaliteti spavanja. Epworthov upitnik po dnevnoj pospanosti, indeks tjelesne mase i STOP-BANG upitnik. Oni su bitni u racionalnom probiru osoba za cjelonoćnu kompjuteriziranu polisomnografiju.
Cjelonoćna kompjuterizirana polisomnografija (PSG) je zlatni standard u postavljanju dijagnoze OSA-e ali i mnogih drugih poremećaja spavanja. Radi se o kompleksnom dijagnostičkom postupku tijekom kojeg se kontinuirano bilježi električna moždana aktivnost (EEG), pokreti očiju (EOG), aktivnost mišića lica i potkoljenica (EMG), srčani ritam i frekvencija (EKG), pokreti prsnog koša i abdomena, protok zraka kroz nosnice i usta, saturacija kisikom, hrkanje te položaj tijela za vrijeme spavanja.
Nakon PSG snimanja analiziraju se različiti pokazatelji disanja tijekom spavanja koji su značajni za postavljanje dijagnoze OSA-e među kojima je i tzv. apneja-hipopneja indeks (AHI) koji označava ukupan broj apneja i hipopneja u jednom satu spavanja. Predstavlja temeljni polisomnografski parametar za postavljanje dijagnoze kao i za određivanje stupnja težine bolesti. S obzirom na AHI vrijednost razlikujemo blagi (AHI 6 – 14/h), umjereni (AHI 15 – 29/h) i teški stupanj OSA-e (AHI ≥ 30/h). Pretraga je inače kadrovski i vremenski dosta zahtjevna. Podrazumijeva 12 satni rad prethodno dobro educiranog medicinskog tehničara. I višesatni rad liječnika koji se bavi poremećajima spavanja i tehničara u kasnijoj analizi zapisa. Pretraga se izvodi u nekoliko ustanova u Zagrebu, Splitu i Rijeci kao i u KBC Osijek.
Učestala pretilost
Kako se liječi OSA?
-Liječenje treba biti usmjereno na promjenu životnih navika bolesnika. Budući je čak 70 posto bolesnika s OSA-om pretilo liječenje uključuje dijetetske mjere, redovitu tjelovježbu i redukciju tjelesne mase u pretilih bolesnika. Savjetuje se prestanak pušenja i konzumacije alkohola, izbjegavanje ili smanjenje doze nekih lijekova. Redovito i dostatno spavanje i spavanje na boku jer veliki dio bolesnika najlošiji nalaz ima tijekom spavanja na leđima.
Ukoliko se utvrdi umjerena ili teška OSA, potrebno je ponoviti PSG snimanje uz primjenu pozitivnog tlaka u gornjim dišnim putevima, CPAP uređaja kako bi se procijenila njegova djelotvornost u korekciji apneje te u svrhu određivanja optimalnog tlaka ventilacije.
Ako se dokaže učinkovitost CPAP uređaja, uređaj se propisuje na teret HZZO-a u svih bolesnika s AHI vrijednosti ≥ 30/h. U slučaju umjereno teške OSA-e (AHI 15 – 29/h) CPAP uređaj je također indiciran. Ali prema smjernicama HZZO-a uređaj se može dobiti uz prethodno zadovoljenje nekih kriterija (između ostalog i prisutne komorbiditete OSA-e).
Takvi bolesnici u pravilu zahtijevaju trajnu primjenu CPAP-a kod svakog spavanja. Uz redovite kontrole u somnološkoj ambulanti radi eventualnog dodatnog podešavanja uređaja, propisivanja doznaka za nove maske uređaja (1x godišnje). Odnosno nove uređaje (svakih osam godina).
Uz preduvjet redovitog korištenja CPAP uređaja bolesnik uz prethodno navedene promjene životnih navika nastavlja s normalnim životom. Može voziti automobil i raditi svakodnevne aktivnosti.
Dostupnost u Osijeku
Koje usluge danas nudi Centar za poremećaje spavanja u KBC Osijek?
Bolesnici s poremećajem spavanja i ranije su bili obrađivani u našoj ustanovi no zbog nemogućnosti propisivanja doznaka za nabavku CPAP uređaja na teret HZZO-a i skupoće samih uređaja u to doba, bolesnici su mahom odlazili u Centar za poremećaje spavanja u Klinici za psihijatriju Vrapče. Od 2016. dobili smo odobrenje HZZO-a za osnivanje vlastitog centra s Ambulantom za poremećaje spavanja u kojoj rade dva liječnika. I Laboratorijem za polisomnografiju u kojem četiri noći u tjednu snimamo po dva pacijenta (u pravilu jedan PSG a drugi titraciju CPAP uređaja) tako da pacijenti Slavonije i Baranje više ne moraju odlaziti na obradu u Zagreb. Značaj ovog centra je još veći ako imamo u vidu da su incidencija moždanog i srčanog udara u Hrvatskoj najveći upravo na tom području.
