Radioterapija ranog raka dojke – tips & tricks

Radioterapija je česta metoda u liječenju raka, koja koristi ionizirajuće zračenje za liječenje. U liječenju ranog raka dojke gotovo je pa nezaobilazni dio liječenja. Predstavlja jedan od temeljnih stupova suvremenog liječenja, značajno smanjujući rizik od lokalnog povrata bolesti i poboljšavajući stopu preživljenja.

Zračenje raka dojke provodi se vrstom radioterapije koja se naziva vanjskim zračenjem (teleradioterapija) kod kojeg se izvor ionizirajućeg zračenja nalazi izvan tijela pacijenta, najčešće na udaljenosti od 80 – 100 cm. Provodi se putem linearnog akceleratora, a zračenje dolazi do tumora kroz kožu te precizno cilja bolesno tkivo.

Glavna prednost teleradioterapije je mogućnost pažljivog doziranja zračenja i oblikovanja snopa kako bi se minimizirale nuspojave na zdravo tkivo.

Priprema za radioterapiju karcinoma dojke

Postupci pripreme za radioterapiju karcinoma dojke uključuju niz preciznih i pažljivo planiranih koraka kako bi tretman bio siguran i učinkovit za svaku bolesnicu:

• Onkološki pregled i dogovor terapije tijekom kojeg se procjenjuje potreba za radioterapijom.
• CT simulacija i pozicioniranje koje služi isključivo planiranju radioterapije i tijekom koje se koristi posebna oprema za imobilizaciju tijela radi osiguravanja istog položaja tijekom svakog zračenja.
• Planiranje tretmana i izračun doze tijekom kojeg onkolog i medicinski fizičar pomoću CT snimke i posebnih računalnih programa precizno označavaju regije koje se trebaju zračiti i okolne organe od rizika, te određuju optimalan smjer i parametre zračenja s ciljem maksimalne sigurnosti zdravog tkiva.
• Provođenje zračenja kada se prije svakog tretmana provjerava položaj pacijentice, a zračenje se provodi linearnim akceleratorom prema definiranom planu.
• Radioterapiju je preporučljivo započeti unutar 12 tjedana nakon operativnog zahvata, odnosno 3 do 4 tjedna po završetku postoperativne kemoterapije.

Rane i kasne nuspojave

Tijekom zračenja moguće je istodobno provođenje antihormonske terapije te anti-HER2 liječenja (trastuzumab, pertuzumab i trastuzumab emtansin). Istodobna primjena radioterapije s PARP inhibitorima (olaparib) i CDK4/6 inhibitorima (abemaciklib i ribociklib) se ne preporučuje. Ukoliko su ti lijekovi indicirani u postoperativnom liječenju, njihova će primjena uslijediti po završetku radioterapije.

Nuspojave zračenja dojke obično su blage, prolazne i dobro se kontroliraju uz suradnju pacijentica i zdravstvenog tima. Pravovremena intervencija značajno poboljšava kvalitetu života i dugoročne rezultate liječenja. Mogu se podijeliti na rane i kasne.

Rane nuspojave zračenja i kako ih pacijentice mogu smanjiti

Rane nuspojave najčešće se pojavljuju tijekom ili neposredno nakon terapije, a uključuju:

• Promjene na koži – crvenilo, suhoća, iritacija, ljuštenje, hiperpigmentacija ili promjena boje, a kod nekih i osjetljivost na sunce. Moguće je i zadebljanje kože (radiodermatitis).​
• Oticanje dojke – privremena pojava otečenosti i osjetljivosti.​
• Umor – osjećaj gubitka energije, iscrpljenost i potreba za više odmora.​
• Moguće blage infekcije ili hematom.

Postupci kojima pacijentice same mogu minimizirati rane nuspojave su:

1. Njega kože: izbjegavati sapune, parfeme i alkoholne losione na zračenom području; koristiti blage hidratantne kreme prema preporuci onkologa.​
2. Odjeća: nositi široku, pamučnu i laganu odjeću.
3. Zaštita od sunca: koristiti visoki SPF na području zračenja tijekom terapije i mjesecima nakon završetka.​
4. Odmor: planirati vrijeme za odmor, lagane dnevne aktivnosti ovisno o osjećaju umora.
5. Praćenje simptoma i savjetovanje s medicinskim osobljem kod izraženih promjena kože, jakih bolova ili drugih smetnji.​

Nuspojave koje su moguće i godinama nakon terapije

Kasne nuspojave razvijaju se mjesecima ili godinama nakon završetka terapije:​

1. Fibroza (zadebljanje i otvrdnuće tkiva) – može dovesti do osjetljivosti i smanjenja elastičnosti dojke.​
2. Promjene kože – trajna pigmentacija, pojava “spider vena” (telangiektazije).
3. Limfedem – oticanje ruke ili dojke zbog mogućeg oštećenja limfnih žila.​
4. Bol i ograničenja pokreta – kronična bol, ukočenost ili bolovi u ramenu.
5. Upala pluća (radijacijski pneumonitis) – kod zračenja lijeve dojke, rijetko se javlja kašalj, zaduha ili bol u prsima.
6. Povećan rizik za srčane tegobe – posebno kod zračenja lijeve dojke.

Postupci kojima se mogu minimizirati kasne nuspojave:

1. Redoviti pregledi i praćenje: važno za rano otkrivanje limfedema, fibroze i srčanih tegoba.
2. Fizioterapija i masaža: pomažu kod ograničenja pokreta, bolova i zadebljanja tkiva.​
3. Terapija limfedema: upotreba kompresivnih rukava, vježbe i manualna limfna drenaža.
4. U slučaju kožnih promjena: dermatološka evaluacija, laserski tretmani za telangiektazije (po potrebi).​
5. Steroidi kod upale pluća; kod bolova analgetici, vježbe, psihološka podrška.​

Što je hipofrakcioniran režim?

Najvažnije za pravovremenu intervenciju je otvorena komunikacija s onkološkim timom, a multidisciplinarni pristup uključuje onkologa, radiologa, dermatologa, fizioterapeuta i psihologa radi što kvalitetnije rehabilitacije i podrške.​

Danas se radioterapija karcinoma dojke provodi hipofrakcioniranim režimom radioterapije, čime je zamijenjeno tradicionalno zračenje od 25 frakcija kroz 5 tjedana. Umjereno hipofrakcionirani režim od 40Gy u 15 frakcija kroz 3 tjedna je postao široko prihvaćen standard.

Zahvaljujući hipofrakcioniranom režimu, danas su manje izražene kožne reakcije i ukupna je učestalost jakih radiodermatitisa niža, a smanjena je i iscrpljenost zbog manjeg kumulativnog zamora te bržeg povratka na uobičajene aktivnosti. Dugoročno, niži je i rizik od razvoja fibroze, manje su izražene i rjeđe trajne promjene na koži i nema povećanja rizika za limfedem ili srčane promjene.

Napredne tehnike zračenja

Napredak u tehnologiji je tijekom posljednjih desetljeća doveo do značajnih promjena u pristupu liječenja radioterapijom dojke, s posebnim naglaskom na zaštitu zdravih organa, tzv. organa rizika. Suvremena radioterapija uključuje napredne tehnike zračenja kao što su intenzitetom modulirana radioterapija (IMRT) i volumetrijski modulirana lučna radioterapija (VMAT).

Ove tehnike omogućavaju precizno oblikovanje doze zračenja, što rezultira boljom pokrivenošću ciljnog volumena uz značajno smanjenje doze na organe od rizika, posebice srce i pluća. Hibridni pristup, koji kombinira različite tehnike pokazuje dodatne prednosti.

Jedna od najvažnijih inovacija u radioterapiji lijevostranog karcinoma dojke je tehnika zračenja u dubokom udahu (DIBH – Deep Inspiration Breath Hold).

Ova tehnika iskorištava prirodnu fiziologiju disanja kako bi povećala udaljenost između srca i područja koje se zrači. Duboki udah proširuje pluća i pomiče dijafragmu prema dolje, što pomiče srce dalje od lijeve dojke. Potrebno je više puta udahnuti i zadržati dah (20-40 sekundi) tijekom planiranja na CT simulatoru i tijekom svake terapije zračenjem.

Ovaj jednostavan pristup može smanjiti srednju dozu zračenja na srce i lijevu silaznu koronarnu arteriju za 20-70 posto. Obzirom da je srčana toksičnost jedna od najvažnijih dugoročnih ograničenja radioterapije karcinoma dojke, tehnika zračenja u DIBH-u se pokazala iznimno učinkovitom značajno smanjujući rizik od srčanih oboljenja, kratkoročno i dugoročno.

Priprema za zračenje u dubokom udahu

U posljednjih godinu i pol dana u Kliniku za tumore KBC Rijeka isporučena su tri nova linearna akceleratora od kojih jedan ima mogućnost stereotaksije. Uz to Klinika za tumore, KBC Rijeka dobila je i novi CT Simulator. Sva tri linearna akceleratora nalaze se u punoj funkciji.

Zahvaljujući novim linearnim akceleratorima i edukaciji svog uključenog osoblja, tehnikom zračenja u dubokom udahu smo započeli provoditi radioterapiju karcinoma dojke i na Klinici za tumore u KBC Rijeka u rujnu ove godine.

Mogućnost uspješnog zračenja u dubokom udahu može se povećati pripremom pacijentica kod kuće i redovitim vježbanjem. Vježbanje se može započeti već po oporavku od kirurškog zahvata, a svakako nakon pregleda u onkološkoj ambulanti kada se indicira radioterapija.

Upute za vježbu:

1. Nađite udoban položaj: lezite na leđa u udoban položaj, po mogućnosti s rukama iznad glave.
2. Vježbajte zadržavanje daha: polako udahnite duboko u prsa i zadržite dah 20–30 sekundi, zatim normalno izdahnite.
3. Ponavljajte vježbu: vježbu ponavljajte nekoliko puta dnevno kako biste se navikli i povećali sposobnost zadržavanja daha.

Tehnikom DIBH-a nije moguće provesti radioterapiju kod svih pacijentica. U pacijentica koje imaju bolesti srčanožilnog ili dišnog sustava, kao što su astma, srčano zatajivanje i kronična opstruktivna bolest pluća ograničena je sposobnost zadržavanja daha, a kod smanjene pokretljivosti ruku ne može se postići odgovarajući položaj tijela. Tada se radioterapija provodi u prirodnom disanju, također uz pažljivo planiranje i maksimalnu moguću zaštitu okolnog, zdravog tkiva.

Tim stručnjaka – onkolozi, medicinski fizičari i radiološki tehničari – radi zajedno kako bi svaka terapija bila sigurna, precizna i prilagođena svakoj pojedinačnoj pacijentici.