Dr. Branka Miše Petrić: Pametni lijekovi iz temelja izmijenili ishode metastatskih bolesti

Datum:

Specijalistica onkologije i radioterapije dr. Branka Miše Petrić radi u Klinici za onkologiju i radioterapiju KBC Split. Područje užeg interesa su joj tumori dojke, ženskih spolnih organa te melanomi i tumori kože. Uz to je i izvanredna profesorica na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Splitu gdje je član Katedre za kliničku onkologiju. Onkološki pacijenti je izuzetno cijene jer, kako kažu, ima jednostavan pristup pacijentu, a i uvijek je spremna pomoći. Nasmijana je i vedra. Studentima je visoko na ljestvici zanimljivih profesora koji znaju kako mlade zadržati na predavanju i obogatiti im znanje da bi u budućnosti bili kvalitetni liječnici i veliki ljudi.

Koje smjernice koristite za dijagnozu, liječenje i praćenje za svaku od tih vrsta tumora koje liječite?

– Dijagnosticiranje zloćudnih bolesti, njihovo liječenje i kasnije praćenje bolesnika provodi se prema smjernicama dobre kliničke prakse. I američka i europska onkološka udruženja, pa tako i Hrvatsko onkološko društvo, imaju smjernice za dijagnozu, liječenje i praćenje oboljelih sa zloćudnim bolestima raznih lokalizacija. One se vremenom nadopunjuju i mijenjaju. Nedavno su objavljene hrvatske smjernice za dijagnozu, liječenje i praćenje oboljelih s ginekološkim tumorima. Očekuje se uskoro objava naših smjernica za dijagnozu, liječenje i praćenje oboljelih od raka dojke. No, hrvatske smjernice za dijagnozu, liječenje i praćenje oboljelih od melanoma treba zanoviti, odnosno korigirati i nadopuniti novim saznanjima o dostupnoj terapiji u kliničkoj praksi. Iako smjernice predstavljaju usmjereni orijentir temeljen na kliničkim dokazima i počivaju na multidisciplinarnosti. Ali, liječenje i praćenje bolesnika ostaje i dalje individualizirano i personalizirano.

Važne stalne kontrole

Po protokolu svako koliko onkološki pacijenti, nakon što im je otkriven tumor, trebaju na redovite preglede. Koliko su oni bitni za njihov daljnji život?

– Zloćudni tumori se nakon liječenja znaju vratiti, recidivirati. Rizik povrata bolesti ovisi o biologiji stadiju bolesti u trenutku dijagnoze. Cilj adjuvantnog ili zaštitnog onkološkog liječenja je smanjiti pojavnost povrata bolesti. Po završenoj terapiji treba nastaviti s kontrolama kako bi se bolest, ako se vrati, dijagnosticirala u malom opsegu i bila pogodna za lokalno liječenje. Učestalost kontrolnih pregleda se generalno provodi u 3, 4, 6-mjesečnim intervalima, a nakon 5. godine u godišnjim intervalima. Vrsta pretraga ovisi o biologiji i lokalizaciji zloćudne bolesti. Svaka klinička suspekcija kao što su bolovi, otežano disanje, kožne promjene, palpabilna kvržica, krvarenje predstavlja potrebu za izvanrednim pregledom onkologa. Stoga su informiranje bolesnika i obitelji, samopregledi i redoviti onkološki pregledi neobično važni za život onkološkog bolesnika.

Koja je učestalost zloćudnih bolesti po lokalizaciji kojom se vi bavite u Hrvatskoj?

– Zloćudna bolest u Hrvatskoj predstavlja važan javnozdravstveni problem stanovništva budući da je drugi vodeći razlog smrti. Odmah iza bolesti srca i krvnih žila. Rak dojke predstavlja vrlo čestu zloćudnu bolest kod žena, no obolijevaju i muškarci. Prema podacima Hrvatskog registra za rak iz 2019. godine učešće ove bolesti kod žena iznosilo je 25 posto. Te godine je u Hrvatskoj od raka dojke oboljelo 2999 žena, a umrlo njih 752. U 44 posto slučajeva rak dojke je bio dijagnosticiran kao lokalna, a u 23,5 posto kao lokoregionalna bolest. Ginekološki tumori su također česti, posebno rak tijela maternice koji je najčešći ginekološki tumor. Smjestio se na 4. mjestu po incidenciji. U 2019. godini od te bolesti oboljelo 778 žena. Iako se rak jajnika, jajovoda i potrbušnice smjestio na 7. mjestu po incidenciji, on predstavlja veliki javnozdravstveni alarm jer je najsmrtonosniji ginekološki tumor. Melanom se po pojavnosti kod oba spola nalazi na 8. mjestu. Na sreću, najčešće se dijagnosticira u ranom stadiju bolesti, kod 55 posto svih novodijagnosticiranih.

Genetika i testovi

Dio ste radne skupine za genetski uvjetovane tumore i genetičko savjetovanje Nacionalnog strateškog okvira za borbu protiv raka do 2030. Koliko je tumora uvjetovano genima, a koliko drugim čimbenicima. Primjerice izloženost radijaciji, nezdrav život, konzumiranje alkohola, cigareta, droge i ostalog?

– Zloćudna preobrazba nastaje zbog gomilanja brojnih ozljeda u stanici koje su izbjegle različite mehanizme popravka. Razlozi su brojni. Jedan od njih su mutacije gena, i to najčešće tumor-supresorskih gena i antionkogena. Tumori koji nastaju na takvoj osnovi često se prenose na potomstvo koje nasljeđuje povišen rizik za nastanak tumora tijekom života. To bi bili nasljedni tumori čiji je udio 10 posto. Najčešća nasljedna zloćudna bolest jest nasljedni rak dojke i jajnika/jajovoda/potrbušnice, a najčešći razlog ovog sindroma jesu mutacije tumor supresorskih gena BRCA1 i BRCA2. Nositelji tih mutacija imaju povećan rizik i za razvoj drugih karcinoma. Na primjer, karcinoma prostate, gušterače i kožnog melanoma.

Mutacije

– Nositelji/ce BRCA mutacija imaju povećan rizik razvoja raka u drugoj dojci, odnosno mogućnost istovremene pojave raka u oba organa. U nastanku ovog sindroma mogu sudjelovati mutacije manje penetrirajućih gena kao što su CHEC2, PRIP1, BARD1, ATM, RAD51C, RAD51D i PALB2. S njima je rizik pobola manji ili pak nedefiniran. Ono što je važno za obitelji kojima se definirala mogućnost postojanja nasljednog oblika raka jest da bolesnu osobu i zdrave srodnike treba uputiti u genetičko savjetovalište. Nakon genetičkog savjetovanja i procjene individualnog rizika donosi se odluka o potrebi genetičkog testiranja. Prema njegovim rezultatima definira se rizik obolijevanja. Time i ritam i vrsta kontrolnih pregleda, odnosno preventivnih farmakoloških i kirurških intervencija.

Karcinogeni

– U nastanku bolesti sudjeluju i drugi čimbenici. Riječ je o zloćudnoj preobrazbi koja nastaje tijekom života učešćem okolišnih čimbenika. To su loše životne navike kao što je pušenje duhana, konzumacija alkohola, loše prehrambene i seksualne navike, izbjegavanje tjelovježbe, potom hormonski status, odnosno različiti kemijski (kemikalije), fizikalni (zračenje) i biološki (virusi) karcinogeni.

Svi znamo da je preventiva pola zdravlja. Funkcionira li i za tumore, odnosno kako osoba može sebi pomoći i tako izbjeći i eventualno odgoditi takvo oboljenje?

– Preventiva funkcionira i u onkologiji. Podrazumijeva niz preporuka i mjera kojima se uklanjaju rizični čimbenici. Stoga što su pojedine zloćudne bolesti povezane upravo s određenim čimbenicima okoliša. Karcinogenima prisutnim na radnom mjestu. Pušenjem, alkoholom i lošim prehrambenim navikama. Uzmimo za primjer pušenje, kao jedan od najsnažnijih inicijatora zloćudne preobrazbe. Pogoduje nastanku raka pluća. Ali i niza tumora probavne cijevi, raka mokraćnog mjehura, dojke, maternice. Pušači imaju do 10 puta veći rizik za nastanak raka.
Duhanski dim je toliko snažan karcinogen da nepušači koji se nalaze u zadimljenim prostorijama zbog tzv. Pasivnog pušenja imaju povišen rizik nastanka zloćudne bolesti. Pratilo se i izmjerilo da se prestankom pušenja smanjuje rizik za nastanak raka tako da su navedeni podatci jasna poruka svima, posebno pušačima. Slična situacija je s neumjerenom konzumacijom alkohola te lošim prehrambenim navikama kroz veliki udio zasićenih masnoća ili pogrešne toplinske obrade hrane.

Značaj prehrane

– Prehranu bi trebalo temeljiti na namirnicama koje imaju protektivnu ulogu u nastanku raka. Kao na primjer, vlakna prisutna u voću i povrću. Treba smanjiti ili zamijeniti zasićene masnoće u prehrani te pravilno obrađivati namirnice. Naša mediteranska, ili preciznije dalmatinska kuhinja je upravo dobar primjer zdrave prehrane. Treba joj pridružiti tjelovježbu prilagođenu dobi s ciljem održavanja prikladne tjelesne težine.

Upozoreni smo da razni karcinogeni na radnom mjestu potiču nastanak raka. Poznato je da azbest, spojevi kroma i ugljikovodici pogoduju razvoju raka pluća i mezotelioma. Razne kemikalije u industriji pogoduju nastanku raka mokraćnog mjehura, a vinil-klorid raka jetre. Ovdje preventiva podrazumijeva poštovanje zakonskih normi u ekologiji i profesionalnoj izloženosti. Znamo i upozoravamo da pojedini virusi (humani papiloma virusi, virusi hepatitisa B i C) i bakterije (Helicobacter pylori) mogu pogodovati nastanku raka. Stoga je njihovo dijagnosticiranje, liječenje, a za određeni dio njih i cijepljenje prava preventivna mjera.

Preventiva

– Epidemiološke studije najviše upozoravaju na povezanost izlaganja ultraljubičastom zračenju, poglavito UVB i UVC zračenja i nastanka raka kože i melanoma. Uputno je izbjegavati intenzivno izlaganje suncu od 11 do 18 sati, posebno za djecu i osobe svijetle puti, koristiti kreme sa zaštitnim faktorom 50, te nošenje šešira i odjeće s rukavima kao zaštitu od sunca. Za osobe koji imaju genetičku predispoziciju za nastanak raka savjetuju se kirurške preventivne mjere. One uključuju odstranjenje obje dojke – mastektomija. Odnosno oba jajnika i jajovoda – obostrana adneksektomija kod nasljednog raka dojke i jajnika. Ili pak odstranjenje debelog crijeva – kolektomija kod porodične adenomatozne polipoze ili nasljednog kolorektalnog karcinoma.

Posljednjih je godina onkologija puno napredovala, sve se više govori o personaliziranoj medicini. Hoće li to omogućiti kvalitetnije i bolje liječenje pacijenata i na koji će se način provoditi?

– Slogan personalizirane medicine jest “Pravi lijek za pravog bolesnika u pravo vrijeme”. Drugim riječima, cilj personalizacije u onkologiji jest omogućiti bolesnicima najbolje liječenje. I to na temelju karakteristika tumora, genetike pojedinca, njegovog općeg stanja i komorbidnosti. Pritom, koristeći ciljane terapije usmjerene na definiranu metu tumorske stanice. Prvi korak jest uzorkovanje tumorskog tkiva ili krvi te upućivanje na detaljne pretrage kao molekularno profiliranje. Jako je važno informirati bolesnika o načinu i razlozima uzorkovanja tumora/krvi, dobrobiti takvog testiranja, mogućnosti liječenja. Kao i mogućim poteškoćama koje se prvenstveno odnose na kratkoročno odgađanje liječenja, odnosno skupoću i dostupnost ciljne terapije.

Personalizirana medicina

– Akcijski plan pripreme i provedbe projekta personalizirane medicine u onkologiji s ciljem poboljšanja ishoda liječenja krajem 2020. godine u Republici Hrvatskoj uključuje i smjernice o postupanju za provođenje sveobuhvatnog genskog profiliranja. I liječenja vođenog sveobuhvatnim genskim profiliranjem kod bolesnika s dijagnosticiranom zloćudnom bolesti u metastatskom stadiju. To znači da je personalizirana medicina implementirana u hrvatski zdravstveni sustav. Bolesnici, odnosno njihov tumor, se u trenutku dijagnoze metastatske bolesti ili metastatskog recidiva upućuju na sveobuhvatno gensko profiliranje. I to odlukom multidisciplinarnog tima matične kuće. Nalaz koji je svojstven upravo tom tumoru za tog bolesnika, se tumači i komentira na sjednicama Nacionalnog povjerenstva nakon što isti multidisciplinarni tim matične kuće šalje prijedlog ili zamolbu za liječenje.

Postoji li posebna metoda kojom osobi kažete da mora primiti kemoterapiju. Koja onkološkim bolesnicima najteže pada. Na koji način im to kažete ili da li se to govori na timu?

– Nema šablone. U onkologiji je pristup uvijek individualiziran i personaliziran jer ne postoje dvije iste osobe s podudarnim karakteristikama tumora. Potreba primjene kemoterapije ili nekog drugog oblika sistemskog liječenja kao imunoterapije, ciljane terapije, hormonske terapije pomno se “izvaže” i definira. Alii nakon što dobro proučim kakve su osobitosti tumora i kakvo je opće stanje bolesnika. Kod uznapredovale metastatske bolesti dileme su manje nego li kod ranog operiranog raka. U definiranju rizika povrata bolesti, odnosno potrebe za adjuvantnom sistemskom terapijom danas možemo koristiti razne genske testove. Konačno, kroz multidisciplinarnost na timovima ovisno o sijelu raka definiramo optimalan terapijski put. On je podložan promjenama, ovisno o odgovoru na liječenje, podnošenju terapije i sl. Odluku o liječenju priopćavam nakon multidisciplinarnog tima. I to definirajući jasno razlog i cilj primjene određenog onkološkog modaliteta. Potom, način i trajanje liječenja kao i moguće neželjene reakcije.

Pritisak velik, manjak liječnika

Trenutno ste jedina onkologica specijalizirana za melanome i rak kože u KBC-u Split. Imate priličan broj pacijenata s melanomima, kako uspijevate pregledati i liječiti sve oboljele?

– Nažalost, svjedočim poznatoj i u javnosti iskomuniciranoj činjenici kako hrvatski zdravstveni sustav ima manjak liječnika. Pogotovo specijalista u bolničkom sustavu. Odlaskom naših specijalistica onkologije i radioterapije na
druga radna mjesta ja sam relativno kratko vrijeme radila sama s oboljelima od melanoma i drugih kožnih tumora. Pri tome mislim na novodijagnosticirane kao i na one s povratom bolesti. Njih je bilo i još uvijek ih prihvaćam u velikom broju. Nastojala sam da se svi, a osobito novodijagnosticirani optimalno onkološki skrbe. To funkcionira isključivo na posvećenosti i na puno radnih sati izvan radnog vremena. No, nedavno su mi se pridružile dvije mlade specijalistice onkologije i radioterapije. One sada ravnopravno sudjeluju u prihvatu i liječenju. Osjećamo efekt covid pandemije kroz veći broj oboljelih s uznapredovalim stadijem bolesti. Dijelom zbog odgađanja posjeta liječniku i kad se posumnjalo na bolest. Ali i zbog nemogućnosti pravovremenih dijagnostičkih procedura.

Napredovala je i onkološka farmakologija. Sve je više pametnih lijekova koji drastično produžuju život oboljelima.

– Da, na sreću. Zadnjih desetak godina imamo usmjerenu sistemsku terapiju za oboljele od melanoma ali i od planocelularnog i Merkelovog karcinoma. Zahvaljujući translacijskim istraživanjima i odličnim rezultatima kliničkih studija, danas primjenjujemo izrazito učinkovitu terapiju. Bilo imunoterapiju inhibitorima kontrolnih točaka imunološkog sustava bilo ciljanu terapiju, BRAF i MEK inhibitorima. Navedene terapijske opcije su iz temelja izmijenile ishode bolesnika s metastatskom bolesti. Podigle su stopu preživljenja za oko 50 posto ako se ordiniraju u prvoj liniji liječenja. S posebnim zadovoljstvom navodim odlične rezultate liječenja s nivolumabom, pembrolizumbom, dabrafenibom i trametinibom, posebno kad se napravi usporedba s razdobljem koje mu je prethodilo. Tada je jedina, skromno učinkovita terapija bila kemoterapija. Danas su ovi lijekovi dostupni našim bolesnicima u  adjuvantnom liječenju lokalne bolesti s dubokom infiltracijom kože i širenjem u područne limfne čvorove. To je još jedan novi iskorak.

Podijelite objavu:

Popularno

Ostalo
Related

Kampanja docjepljivanja protiv dječje paralize u Britaniji

Nakon što je polio virus u lipnju otkriven u...

Smanjene zalihe krvi, “Dođite svi u Petrovu 3”

Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu pozvao je darivatelje svih...

Covid lijekovi nisu za sve hospitalizirane, omikron podvarijante ne reagiraju na Paxlovid

Sigurnost lijekova, procjena njihove učinkovitosti i nuspojava - dio...