Dr.med. Borislav Radić, specijalist neurologije i subspecijalist za cerebrovaskularne bolesti iz Poliklinike Medikol donosi temeljit prikaz dosad poznatih i dokazanih neuroloških posljedica COVID-19.
Krajem 2019. novi koronavirus otkriven je kao uzrok skupine slučajeva upale pluća u Wuhanu, gradu u kineskoj provinciji Hubei. Bolest se brzo proširila, a Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je u veljači 2020. proglasila koronavirusnom bolešću (COVID-19). SZO je proglasila pandemiju COVID-19 11. ožujka 2020. Virus koji uzrokuje COVID-19 naziva se teškim akutnim respiratornim sindromom coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
Učestalost komplikacija
Neurološke komplikacije kod bolesnika s COVID-19 česte su kod bolesnika liječenih u bolnici. Više od 80 posto bolesnika u bolnici može imati neurološke simptome u nekom trenutku tijekom bolesti. Mijalgije(bolovi u mišićima), glavobolja, encefalopatija(poremećaj moždane funkcije) i vrtoglavica mogu biti najčešći i javljaju se u otprilike jedne trećine bolesnika u Kini, Europi i SAD-u. Neurološki simptomi poput disgeuzije (poremećaj okusa) ili anosmije (gubitak mirisa) mogu biti rjeđi, ali točno utvrđivanje simptoma može biti ograničeno u bolesnika s teškim mentalnim ili srčanodišnim poremećajem. Moždani udar, poremećaji kretanja, motorički i osjetni poremećaji, ataksija i epileptički napadaji pojavljuju se različito po učestalosti.
Kritični bolesnici imaju veći udio neuroloških komplikacija od bolesnika s lakšim oblikom bolesti. Kako su se učestalost i ozbiljnost akutnih oblika COVID-19 smanjila zbog cijepljenja i strategije socijalnog distanciranja, neki su bolesnici prijavili neurološke simptome kao što su kognitivna disfunkcija, glavobolja i utrnulost tijela.
Ranije neurološke bolesti koje povećavaju rizik razvoja teških komplikacija i lošiji ishod u slučaju COVID-19 su Alzheimerova bolest, Parkinsonova bolest, amiotrofična lateralna skleroza, miastenija gravis, Guillian-Barre sindrom, spektar bolesti optičkog neuromijelitisa i kronične disimune neuropatije.
Što je neuro-covid?
U podlozi neurotropnog učinka SARS-CoV 2 kod COVID-19 oboljelih razlikuju se tri osnovna patofiziološka procesa u bolesnika s COVID-19:
- sustavna i intratekalna upala (odgovorna za pojavu encefalitisa, endotelitisa, akutnog diseminiranog encefalomijelitisa, akutne nekrotizirajuće encefalopatije i mijelitisa)
- hipoksija (odgovorna za pojavu toksične / hipoksične encefalopatije)
- tromboza (odgovorna za pojavu raznih oblika moždanog udara).
Termin Neuro-Covid obuhvaća niz neuroloških, psihijatrijskih i bihevioralnih kliničkih manifestacija koje se mogu podijeliti na:
- rane manifestacije – gubitak mirisa i okusa, mialgija, glavobolja, vrtoglavica, ataksija, epileptički napadaji i, rijetko, sporadični opisi akutnog parkinsonizma
- kasne manifestacije – poremećaj mentalnog statusa, cerebrovaskularni incidenti, neurodemijelinizacija.
Važno je istaknuti da osim akutnih neuroloških komplikacija, SARS-CoV-2 može pokrenuti i dugoročne mehanizme koji dovode do značajnog povećanja učestalosti neuroloških i neurodegenerativnih poremećaja. Neki smatraju da su neurološke komplikacije znatno češće združene s težim oblikom virusne infekcije i postojećom šećernom bolešću ili arterijskom hipertenzijom.
Ipak, moramo znati da i u bolesnika s umjerenim simptomima infekcije ili čak tijekom oporavka virus može uzrokovati niz fatalnih destruktivnih oštećenja središnjeg živčanog sustava.
Čak i u odsutnosti plućnih simptoma, kao i u bolesnika mlađe životne dobi.
Neurološke abnormalnosti
Neurološko očitovanje bolesti može biti posljedica izravnog i neizravnog učinka SARS-CoV 2 na živčani sustav, komplikacija sistemskog učinka virusa ili izraz imunosno posredovane bolesti.
Od posebnog interesa su bolesnici s COVID-19 koji se liječe u jedinicama intenzivnog liječenja te oni koji imaju specifične ili nespecifične neurološke poremećaje. A koji su posljedica izravnog učinka virusa na središnji ili periferni živčani sustav ili pak neizravnog utjecaja putem sistemske upale, sepse, citokinske oluje, hipoksije ili hipertrombotičkog stanja.
Glavne neurološke abnormalnosti od strane središnjeg živčanog sustava, koje su i najčešće (24,8 posto) i uglavnom posredovane upalom su glavobolja, promijenjen mentalni status, delirij, cerebrovaskularni incidenti, epileptički napadaji, encefalopatija, akutni encefalitis i meningitis.
Abnormalnosti od strane perifernog živčanog sustava (u 8,9 posto slučajeva), koje su uglavnom posredovane imunosnim procesima, su disomnija (naziv za skupinu poremećaja spavanja koji uzrokuju nesposobnost spavanja ili komplikacije sa spavanjem), anosmija (potpuni gubitak osjeta njuha), disgeuzija (metalni okus u ustima), ageuzija (gubitak osjeta okusa), akutni mijelitis, Gullian-Barre sindrom i njegova varijanta Miller-Fisher sindrom.
Akutne neurološke komplikacije
Anosmija i disgeuzija (poremećaj mirisa i okusa) su prijavljeni kao česti rani simptomi kod bolesnika s COVID-19. U meta-analizi 83 studije koje su uključivale više od 27 000 bolesnika, poremećaj mirisa je prijavljen u 48 posto. Ovi simptomi mogu biti početna manifestacija COVID-19.
Prolazni poremećaj mirisa može biti povezan s upalnim promjenama u stanicama unutar nosa, a ne s izravnom ozljedom mirisnog puta. Nedostaju pouzdani podaci o dugoročnoj prognozi. U jednoj seriji, među 33 posto oboljelih bolesnika koji su oporavili mirisnu funkciju, prosječno trajanje simptoma bilo je osam dana. U istraživanju nehospitaliziranih bolesnika s poremećajem mirisa iz Italije, 83 posto je prijavilo potpuni oporavak u prosjeku 37 dana nakon pojave simptoma. U nekih bolesnika anosmija i disgeuzija mogu trajati nekoliko mjeseci, zajedno s drugim neurološkim ili sistemskim simptomima nakon akutne infekcije COVID-19.
Delirij kod bolnički liječenih
Encefalopatija je česta kod kritičnih bolesnika s COVID-19. U kohortnoj studiji od 2088 bolesnika s COVID-19 primljenih u jedinicu intenzivne njege, delirij je bio uobičajen, javljajući se u 55 posto. U studiji na 509 bolnički liječenih bolesnika s COVID-19, 31,8 posto imalo je encefalopatiju. A ti su bolesnici bili stariji od onih bez encefalopatije (66 naspram 55 godina), imali kraće vrijeme od pojave simptoma do hospitalizacije (6 naspram 7 dana), bili češće muškog spola i imali čimbenike rizika (zloćudna bolest, cerebrovaskularne bolesti, kronične bolesti bubrega, šećerna bolest, dislipidemije, zatajenja srca, arterijska hipertenzija, pušenje). Bolesnici s COVID-19 mogu razviti izražen delirij i agitaciju koji zahtijevaju sedaciju; drugi manifestiraju encefalopatiju sa somnolencijom i smanjenom razinom svijesti.
U većini slučajeva encefalopatija se razvija kod bolesnika s teškim oblikom bolesti. Bolesnici s encefalopatijom obično nemaju dokaze upale mozga na studijama neuroslikanja ili analizi cerebrospinalne tekućine (likvora). Encefalopatija je čimbenik za loš ishod. U jednoj studiji, bolesnici s COVID-19 i encefalopatijom imali su dulji boravak, lošije funkcionalno oštećenje pri otpustu iz bolnice i višu 30-dnevnu stopu smrtnosti u usporedbi s onima bez encefalopatije (22 naspram 3 posto).
COVID-19 i moždani udar
Učestalost ishemijskog moždanog udara povezanog s COVID-19 u bolesnika kretala se od 0,4 do 2,7 posto. Dok je incidencija moždanog krvarenja u rasponu od 0,2 do 0,9 posto. Tromboza venskih sinusa prijavljena je u bolesnika s infekcijom COVID-19. Retrospektivna studija na više od 13 000 bolesnika s COVID-19 otkrila je 12 bolesnika unutar 3 mjeseca, što odgovara incidenciji od 8,8 na 10 000 bolesnika.
Najčešće se moždani udar javlja jedan do tri tjedna nakon pojave simptoma COVID-19, iako je moždani udar bio početni simptom koji je doveo do hospitalizacije kod manjeg broja bolesnika.
Čini se da je srednja dob bolesnika s COVID-19 i moždanim udarom slična onima bez COVID-19. Dok su neka izvješća opisala da se ishemijski moždani udar dogodio kod mladih bolesnika s COVID-19, uključujući djecu, čini se da oni predstavljaju manji broj slučajeva. U kasnijoj sustavnoj analizi 10 studija koje su uključivale 160 bolesnika s COVID-19 s ishemijskim moždanim udarom, prosječna dob je bila 65 godina. Moždani udar povezan s COVID-19 može biti teži od moždanog udara bez COVID-19. Osim toga, smrtnost i invaliditet nakon ishemijskog moždanog udara bili su veći među onima s COVID-19 nego bez njega.
Guillain-Barre sindrom
Rijetki slučajevi Guillain-Barréovog sindroma (GBS-akutna upala perifernih živaca) prijavljeni su nakon infekcije COVID-19. Međutim, potencijalna uzročna povezanost COVID-19 s rizikom od GBS-a ostaje neizvjesna. Kohortna studija iz Ujedinjenog Kraljevstva nije pokazala specifičnu povezanost između GBS-a i COVID-19. Među približno 1200 bolesnika s COVID-19 primljenih tijekom jednog mjeseca u tri bolnice u sjevernoj Italiji, otkriveno je pet slučajeva GBS-a.
Budući da su mialgija i umor uobičajeni simptomi kod COVID-19, neki nagađaju da bi COVID-19 mogao biti povezan s virusnim miozitisom (upalom mišića). Međutim, nedostaju konačni dokazi za to. U Wuhanu je prijavljeno da 11 posto bolesnika ima znakove ozljede mišića s povišenom kreatin kinazom i/ili mijalgijom. Mijalgija je bila uobičajena tegoba u seriji bolesnika iz Italije. Tri izvješća o slučajevima opisala su rabdomiolizu (oštećenje skeletnih mišića).
Ozljede živaca
Zabilježeno je nekoliko sindroma perifernih živaca i pleksusa kod bolesnika s COVID-19. To uključuje: paralizu facijalnog živca, očne motoričke neuropatije, donja kranijalna neuropatija, višestruke kranijalne neuropatije, neuralgična amiotrofija. Neuropatija (bolest perifernih živaca) i miopatija (bolest mišića) kritične bolesti ima tendenciju razvoja kasnije tijekom infekcije COVID-19. Bolesnici postavljeni u ležeći položaj zbog ARDS-a (sindrom akutnog poremećaja disanja) povezanog s COVID-19 mogu razviti ozljede perifernog živca, obično brahijalnog pleksusa. U jednoj studiji na 83 bolesnika primljenih u rehabilitacijsku ustanovu nakon teške infekcije COVID-19, kod 12 (14,5 posto) dijagnosticirana je ozljeda perifernog živca. Ozljede živaca bile su najčešće na rukama.
Parainfektivne komplikacije
Virusni i autoimuni meningoencefalitis dokazani su kod bolesnika s COVID-19. Ove komplikacije su rijetke. Parainfektivne komplikacije uključujući encefalitis moždanog debla ili izolirani cerebelitis (upala malog mozga) dokazani su kod odraslih i djece s infekcijom COVID-19. Nekoliko izvješća o slučajevima opisalo je bolesnike s kliničkim i neuroslikovnim nalazima koji su u skladu s akutnim diseminiranim encefalomijelitisom. Neki bolesnici su imali mijelitis sa ili bez zahvaćenosti mozga. Opisan je slučaj sličnog sindroma- akutnog nekrotizirajućeg encefalomijelitisa kod bolesnika s COVID-19. Dokazan je sve veći broj bolesnika s hemoragičnim encefalomijelitisom.
Epileptički napadaji
Epileptički napadaji i epileptički status dokazani su u bolesnika s teškom infekcijom COVID-19. U jednoj seriji od 32 bolesnika s COVID-19 koji su došli u bolnicu s epileptičkim napadajima 40 posto nije imalo ranije epilepsiju ili druge dijagnoze bolesti središnjeg živčanog sustava. U rijetkim slučajevima epileptički napadaji su bili glavni simptom za bolesnike bez znakova infekcije koji su bili pozitivni na COVID-19. Sustavnim pregledom serija slučajeva dokazano je 47 bolesnika s COVID-19 kod kojih se razvio epileptički status. Većina bolesnika imala je prethodne respiratorne simptome i nije imala ranije epilepsiju.
Kronične neurološke komplikacije COVID-19
Bolesnici koji se oporavljaju od teškog oblika bolesti ili nakon bolničkog liječenja mogu imati dugotrajne neurološke simptome. Isto tako, neki bolesnici prijavljuju simptome pripisane COVID-u 19 koji traju tjednima do mjesecima nakon akutne infekcije. Među bolesnicima koji su se oporavljali od teške infekcije COVID-19, a bili su bolnički liječeni, najčešći su bili umor, dispneja, oštećenje pamćenja i bolovi u mišićima.
Osim toga, bolesnici s blažim akutnim simptomima COVID-19 kojima nikad nije bilo potrebno bolničko liječenje zbog upale pluća ili hipoksemije također mogu prijaviti postojane neuroloških i sistemskih simptoma. Najčešće su prijavljeni umor i anosmija koji su se pojavili u 24 posto simptomatskih bolesnika. U prospektivnoj studiji na 100 bolnički neliječenih bolesnika s COVID-19 s neurološkim simptomima koji su potrajali najmanje šest tjedana, najčešće prijavljeni bili su:
smušenost (81 posto), glavobolja (68 posto), utrnulost/trnci (60 posto), disgeuzija (poremećaj okusa) (59 posto), anosmija (poremećaj mirisa) (55 posto) i bolovi u mišićima (55 posto).
Dugotrajne posljedice
Bolesnici su pokazali poremećaje u domeni kvalitete života-umor, poremećaj pažnje i radne memorije. Pojava simptoma obuhvaća širok raspon dugotrajnih posljedica koje ostaju četiri ili više tjedana nakon infekcije SARS-CoV-2. I za koje se navodi da se kreću između 5 i 80 posto bolesnika.
Sistemski simptomi kao što su umor, bolovi u mišića i otežano disanje najčešći su nakon infekcije COVID-19. Neurološki simptomi prijavljeni u serijama slučajeva uključuju: glavoboljua, nosmiju/disgeuziju, kognitivnu disfunkciju, autonomnu disfunkcija, nesanicu ili druge poremećaje spavanja.
U retrospektivnoj analizi temeljenoj na medicinskoj dokumentaciji više od 270 000 bolesnika s COVID-19, 37 posto je imalo simptome u postakutnom razdoblju između 90 i 180 dana. U drugoj analizi 1438 bolesnika iz Kine koji su bili bolnički liječeni zbog infekcije COVID-19, incidencija kognitivnog oštećenja bila je 12 posto nakon jednogodišnjeg praćenja.
Komplikacije kod polovice hospitaliziranih
Neurološke manifestacije javljaju se u otprilike polovice hospitaliziranih bolesnika s COVID-19. Mialgije, glavobolja i encefalopatija mogu biti najčešći. Encefalopatija je česta kod kritičnih bolesnika s COVID-19 i javlja se kod otprilike 30 do 55 posto bolesnika. Moždani udar povezan je s COVID-19 kod otprilike 1 do 3 posto hospitaliziranih bolesnika, s višim stopama kod onih s težim oblikom bolesti COVID-19. Može se pojaviti nekoliko podtipova moždanog udara, uključujući ishemijski moždani udar, moždano krvarenje i trombozu venskih sinusa. Slučajevi Guillain-Barré sindroma i srodnih sindroma opisani su kod bolesnika s COVID-19.
Općenito, procjena i liječenje takvih bolesnika slični su onima koji nisu povezani s pandemijom. Rijetke neurološke manifestacije COVID-19 uključuju meningoencefalitis, cerebelitis, akutni diseminirani encefalomijelitis, multisistemski upalni sindrom, epileptičke napadaje, generalizirani mioklonus i reverzibilnu posteriornu leukoencefalopatiju. Neki bolesnici prijavljuju simptome pripisane COVID-19 koji traju tjednima do mjesecima nakon akutne infekcije.
Bolesnici s blažim simptomima COVID-19 koji nisu trebali bolničko liječenje također mogu prijaviti trajne neurološke i sistemske simptome. Zabilježeno je da se prisutnost simptoma koji traju četiri ili više tjedana kreće između 5 i 80 posto bolesnika.
