Nealkoholna masna bolest jetre (NAFLD) – čak četvrtina odraslih ima ovu bolest, ali i 10 posto djece. Ona nije samo bolest jetre, te je riječ o tihoj epidemiji 21. stoljeća. Sve detalje o samoj bolesti, njezinoj dijagnozi, prevenciji i liječenju objasnila je u ovom tekstu izv. prof. dr. sc. Ivana Mikolašević, dr. med.
Što je NAFLD i koliko je ova bolest učestala?
Ovaj članak želimo započeti pitanjem zašto nam je danas važna nealkoholna masna bolest jetre (engl. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Kao najčešća kronična bolest jetre te najčešći uzrok alteriranih jetrenih enzima, NAFLD smatra se velikim javnozdravstvenim problemom današnjice. Vidljivo iz samog imena, nastaje kod osoba koje ne konzumiraju alkohol. Količina koja se smatra neškodljivom je manje od 20 g dnevno u muškaraca te manje od 10 g dnevno u žena.
Prema dosadašnjim publikacijama 25 posto populacije ima NAFLD i čak 10 % pedijatrijske populacije ima ovu bolest jetre. NAFLD nastaje kao posljedica komponenti metaboličkoga sindroma (MetS), pretilosti (70 − 90 %), šećerne bolesti tipa 2 (DM tip 2) (70 − 90 %), dislipidemije (27 − 92 %) i arterijske hipertenzije (22 − 80 %). Danas se smatra da oko 90 % bolesnika s NAFLD-om ima barem jednu od komponenti MetS-a. I da njih 37 − 75 % ispunjava sve dijagnostičke kriterije za dijagnozu MetS-a.
Pretilost, karcinom jetrenih stanica i ciroza jetre
Ono što zabrinjava su podaci Svjetske zdravstvene organizacije da je čak milijarda ljudi u svijetu preuhranjena ili pretila. Prema dosadašnjim publikacijama 55 – 95 % pretilih ima NAFLD. A njih 15 − 55 % pretilih ima nekroinflamatornu formu NAFLD-a, odnosno nealkoholni steatohepatitis (engl. nonalcoholic steatohepatitis, NASH).
Podaci SZO-a govore i da 330 milijuna ljudi u svijetu ima DM tipa 2. Prema dosadašnjim istraživanjima 60 − 80 % bolesnika s DM-om tipa 2 ima NAFLD. A njih 20 − 75 % bolesnika s DM-om tipa 2 ima nekroinflamatornu formu NAFLD-a (NASH). Pretpostavlja se da će u skoroj budućnosti, zbog rastuće incidencije debljine, DM-a tipa 2 i MetS-a, glavni uzrok hepatocelularnog karcinoma (karcinoma jetrenih stanica) i ciroze jetre biti NAFLD.
Dokazano je kako već gubitak od 3-7% kilograma tjelesne mase znatno smanjuje razinu masnoće u jetrenom parenhimu.
NAFLD: utjecaj na izvanjetrene bolesti
Sljedeće što nas danas zabrinjava u kontekstu NAFLD-a jest je li to samo bolest jetre. Posljednjih godina je potvrđeno da NAFLD nije samo bolest "jetre". Sudjeluje u razvoju i napredovanju niza izvanjetrenih bolesti. Danas znamo da je NAFLD multisistemna bolest.
NAFLD je danas najčešće povezan s kardiovaskularnim bolestima (KVB), kroničnom bubrežnom bolesti (KBB) i DM-om tipa 2. Ali i s nekim drugim kroničnim bolestima kao što su to adenomatozni polipi kolona i kolorektalni karcinom (CRC), karcinom dojke, sindrom apneje u snu, endokrinopatijama i osteoporozom itd.
NAFLD i hepatocelularni karcinom
NAFLD je zapravo klinički sindrom koji obuhvaća nekoliko stanja:
- jednostavnu steatozu (eng. non-alcoholic fatty liver, NAFL),
- nekroinflamatornu formu odnosno NASH, s ili bez fibroze jetre,
- uznapredovanu fibrozu i cirozu jetre te
- HCC (hepatocelularni karcinom).
Hepatocelularni karcinom je karcinom jetrenih stanica i najčešći je primarni tumor jetre. Kako je razvoj HCC-a povezan s nizom životnih navika, prehrane i čimbenika okoliša, a upravo to što na većinu tih čimbenika rizika možemo utjecati, potiče nas na razmišljanje kako ga prevenirati i što ranije detektirati.
Sukladno porastu učestalosti pretilosti, šećerne bolesti tip 2 i MetS-a, NAFLD će postati najčešći uzrok hepatocelularnog karcinoma u razvijenim zemljama.
U SAD-u je najbrže rastući uzrok karcinoma i smrti povezane s karcinomom s incidencijom koja se utrostručila u posljednjih 10ak godina. Porast incidencije HCC-a bilježimo i u našoj državi. Sljedeće što zabrinjava u kontekstu NAFLD-a i hepatocelularnog karcinoma je što se pokazalo i da bolesnici s NAFLD-om bez razvijene ciroze imaju rizik razvoja HCC-a.
Drastičan rast broja pacijenata koji čekaju transplataciju jetre
Odnosno pokazalo se da u do 50 % slučajeva NAFLD-a, HCC se može razviti kod bolesnika bez razvijene ciroze jetre. Stoga u narednim godinama HCC kao posljedica NAFLD-a, kao i ciroza jetre kao posljedica NAFLD-a, postat će glavnim indikacijama za transplantaciju jetre. Prema nedavno objavljenom istraživanju, broj pacijenata koji su na listi čekanja za transplantaciju jetre s dijagnozom NAFLD-a, od 2004. do 2013. porastao je čak za 170%.
Prevencija pretilosti i MetS-a ključna je u prevenciji NAFLD-a, a time i hepatocelularnog karcinoma. Dokazano je kako već gubitak od 3-7% kilograma tjelesne mase znatno smanjuje razinu masnoće u jetrenom parenhimu.
Dijagnoza NAFLD-a – većina nema jasne simptome
Dijagnoza NAFLD-a temelji se na tri osnovna pitanja:
- Postoji li značajna konzumacija alkohola (> 20 g/dan kod muškaraca i > 10 g/dan kod žena)?
- Ima li bolesnik masnu jetru detektiranu nekom od slikovnih metoda?
- Jesu li isključeni drugi mogući uzroci masne jetre kao i druge kronične bolesti jetre (virusni hepatitisi, celijakija, autoimune i druge metaboličke bolesti jetre, bolesti štitnjače i sl.)?
Većina bolesnika s NAFLD-om nema simptome bolesti jetre ili se u dijela bolesnika javlja umor, nelagoda pod desnim rebrenim lukom i hepatomegalija (povećana jetra). Jetreni enzimi povišeni su u manje od 50 % bolesnika s NAFLD-om.
Neinvazivne metode otkrivanja ove bolesti
S obzirom na to da je biopsija jetre invazivna metoda i rezervirana je za određeni postotak bolesnika s NAFLD-om, posljednjih godina razvijene su neinvazivne metode za detekciju NAFLD-a.
Među njima se osobito ističe tranzijetna elastografija (TE). Posljednjih godina pokazalo se da je TE (FibroScan®) učinkovit u detekciji fibroze jetre. Posljednjih 7 godina u FibroScan aparat je implementiran novi parametar – CAP (engl. controlled attenuation parameter) koji omogućuje kvantifikaciju steatoze jetre.
Kako radi Fibroscan i zašto je dobar dijagnostički alat?
FibroScan®-CAP omogućuje simultano određivanje i fibroze i steatoze jetre. Obuhvaća 100-200 puta veći volumen parenhima jetre od onog koji dobijemo biopsijom. To je metoda koja se može ponavljati. Prema principu rada slična je ultrazvuku trbuha. Traje kratko, oko 5 minuta, i ne zahtjeva posebnu pripremu (dva sata prije pretrage potrebno je ne konzumirati hranu).
S Fibroscan aparatom mi osobno imamo dosta iskustva i možemo reći da je to dobra metoda masovnog probira na NAFLD. Ovim putem bih htjela najaviti da smo napisali projekt kako bi dobili na korištenje najnoviji aparat Fibroscana, koji još nitko u ovom dijelu EU nema. To će nam pružiti još detaljnije i preciznije informacije o stanju jetre ovih bolesnika. I svakako olakšati svakodnevni rad s ovim bolesnicima. U kratkom periodu taj aparat bi nam trebao biti isporučen na korištenje.
Naša iskustva s NAFLD-om i suradnja bolnica u Hrvatskoj
Kao što sam istaknula, od 2012. godine u KBC-u Rijeka u suradnji s našim kolegama drugih specijalnosti i iz obiteljske medicine radimo probir na NAFLD i ovisno o početnom nalazu bolesnike pratimo. Svi zajedno smo kroz te godine učili o ovoj bolesti. A po uzoru na ono što radimo u KBC Rijeka i u suradnji s Klinikom za dijabetes Vuk Vrhovac, oformili smo ambulantu za nealkoholnu masnu bolest jetre i u Zavodu za gastroenterologiju, KB Merkur od kraja 2019.
Svakako bih htjela istaknuti da je za skrb ovolikog broja pacijenata potreban tim ljudi koji su tome posvećeni.
Važnost obiteljskih liječnika i multidiscplinarni pristup
Naša dva tima (KBC Rijeka i KB Merkur) sastoje se od liječnika i naših sjajnih medicinskih sestara koji zajedno sudjeluju u skrbi za ove bolesnike. Svakako, ovo je bolest koja zahtjeva multidisciplinarni pristup nas gastroenterologa, dijabetologa, kardiologa, nefrologa... Ali uz veliku pomoć i angažman naših kolega, liječnika obiteljske medicine, koji su oni koji prvi vide bolesnika i koji ih u konačnici upućuju nama, bolničkim specijalistima.
I mogu reći da je naša suradnja s kolegama drugih specijalnosti i u KBC-u Rijeka i u KB Merkur sjajna. Kao i s našim kolegama iz obiteljske medicine te našim sjajnim medicinskim sestrama. Rekla bih da su kolege iz obiteljske medicine vrlo osviješteni u kontekstu NAFLD-a kao tihe epidemije 21. stoljeća.
Zahvaljujući velikoj podršci uprava obiju bolnica uspijevamo pružiti skrb koja je potreba za ove bolesnike. U svemu je iznimno važna i suradnja s našim pacijentima. Na tragu toga i na temu NAFLD-a imamo sjajnu suradnju s udrugom pacijenta oboljelih od bolesti jetre "Hepatos", koji daju sve od sebe kako bi ukazali na ovu bolest.
Lijekove očekujemo za par godina
Trenutno, nažalost, ne postoji dovoljno učinkovita i sigurna terapija za liječenje ove bolesti jetre. Brojna klinička istraživanja su u tijeku i u završnim fazama. Lijekove za ovu bolest jetre očekujemo za dvije do tri godine.
Za sada je jedini način liječenja prevencija te liječenje komponenata metaboličkog sindroma odnosno pretilosti, šećerne bolesti, arterijske hipertenzije i povišenih masnoća. Epidemiološke studije dokazale su povezanost nezdravog načina života i NAFLD-a.
Promjena životnih navika ključna je u procesu liječenja
Primarna mjera u liječenju jetrene bolesti odnosi se na promjenu životnih navika. Ona se sastoji od dijetalnih mjera i povećanja fizičke aktivnosti. Cilj je redukcija tjelesne težine u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom (ITM /indeks tjelesne mase/ > 25 kg/m2) ili pretilosti (ITM > 30 kg/m2) za minimalno 5 − 10 % na godišnjoj razini.
Promjena načina ishrane s povećanjem udjela zdravih namirnica, smanjenim unosom nezdrave hrane te primjerena tjelesna aktivnost značajno pridonose redukciji tjelesne težine. I poboljšanju metaboličkoga profila, mobilizaciji masti i smanjenju kardiovaskularnoga rizika.
Zaključak
I na kraju postavljamo si pitanje – koji su nam bolesnici kandidati za probir na NAFLD? Koja je optimalna metoda probira? Probir je uputno raditi kod svih s arterijskom hipertenzijom i/ili DM-om tipa 2 i/ili pretilošću i/ili dislipidemijom.
Optimalna metoda probira je kombinacija jetrenih enzima i FibroScana® s CAP-om. Kod svakog bolesnika s NAFLD-om nužna je i evaluacija metaboličkih čimbenika rizika (krvni tlak, probir na DM tip 2, lipidogram i procjena uhranjenosti) te probir na kardiovaskularne bolesti i kroničnu bubrežnu bolest.
