Žene u trudnoći i babinju s akutnim neurološkim simptomima predstavljaju posebno kritičnu kategoriju bolesnika. Dijagnostičko i terapijsko liječenje mora uzeti u obzir i zdravlje novorođenčeta. Patogenetski mehanizam ovih stanja proizlazi iz hormonske ravnoteže koja je različita kod žena koje nisu trudne, trudnica i žena nakon poroda.
Visoke razine estrogena potiču proizvodnju čimbenika zgrušavanja krvi, povećavajući rizik od tromboembolije (začepljenje krvne žile krvnim ugruškom). Normalnu trudnoću karakteriziraju veće koncentracije čimbenika VII, VIII i X, von Willebrandovog čimbenika i fibrinogena kao i niže koncentracije slobodnog proteina S.
Istodobno, povećani volumen plazme i krvi uvjetuju porast vrijednosti krvnog tlaka i razvoj arterijske hipertenzije. Povećana koncentracija progesterona u kasnoj trudnoći obično povećava širenje stijenke vena i rizik od krvarenja iz malih arterija.
S druge strane, u postporođajnom razdoblju dolazi do pada visokih razina estrogena.
Ove promjene mogu rezultirati promjenama u bioelektričnoj aktivnosti mozga i/ili moždanom krvotoku uzrokujući epileptičke napadaje, prolaznu ili trajnu moždanu ishemiju, moždano ili subarahnoidno (između moždanih ovojnica) krvarenje i trombozu moždanih venskih sinusa.
Uzrok moždanog udara
Tromboza moždanih venskih sinusa predstavlja važan uzrok moždanog udara koji treba uzeti u obzir posebno kod žena tijekom trudnoće ili nakon poroda. Javlja se u 2 – 57 posto moždanih udara povezanih s trudnoćom, većinom tijekom postporođajnog razdoblja. Čimbenici rizika uključuju carski rez, stariju dob majke, infekciju, dehidraciju, traumatski porod, anemiju, povišenu koncentraciju homocisteina i nizak tlak cerebrospinalne tekućine uzrokovan lumbalnom punkcijom za epiduralnu anesteziju kod poroda.
Većina bolesnica ima difuznu, rastuću i stalnu glavobolju, iako se 10 posto javlja s jakom glavoboljom probadajućeg tipa. Ostali simptomi su vrtoglavica, mučnina, epileptički napadaji, papiloedem (oteklina vidnog živca u oku), poremećaj svijesti do kome.
Što se tiče dijagnostike, kompjutorizirana tomografija (CT) bez kontrastnog sredstva često je negativna, ali u 30 posto slučajeva može pokazati neizravne znakove infarkta ili tromboze. Venski infarkti često podliježu pojavi krvarenja u infarktu. Dijagnostičke pretrage prvog izbora za dijagnosticiranje TMVS su magnetska rezonancija (MRI), venografija magnetskom rezonancijom ili CT venografija.
Važno je da sve bolesnice za koje se sumnja da imaju TMVS prođu testove na protrombotička stanja (stanja s sklonošću zgrušavanja krvi) jer ovi laboratorijski podaci su korisni i važni za žene s drugim povezanim čimbenicima rizika. Liječenje niskomolekularnim heparinom preporučuje se u akutnoj fazi. Niskomolekularni heparin pruža dobar sigurnosni profil i ne prolazi kroz placentu niti napušta tijelo majčinim mlijekom. Novije europske smjernice preporučuju antiepileptičku terapiju kod bolesnica s epileptičkim napadajima i oštećenjima velikog mozga.
Reverzibilni cerebralni vazokonstrikcijski sindrom (RCVS) – rijedak, ali moguć
RCVS je rijedak, a njegova učestalost je nepoznata. Otprilike 0,26 posto bolesnica koje se javljaju radi glavobolje dijagnosticiran je RCVS. Češći je kod žena u dobi od otprilike 42 godine. Neke studije pokazuju da ga je do devet posto bolesnica imalo u postporođajnom razdoblju (unutar mjesec dana od poroda). Karakterizira ga nagli početak, jake i eksplozivne glavobolje „kao udar groma“.
Glavobolja često počinje u zatiljku i može biti popraćena mučninom, povraćanjem, stanjem smetenosti uz nepodnošenje svjetlosti i promjenama vida. Također su zabilježeni epileptički napadaji i motorička slabost. Dnevno ponavljanje epizoda iznenadne glavobolje visokog intenziteta s trajanjem od nekoliko tjedana nakon prve epizode gotovo je karakteristično. MRI i MRA mozga su pretrage koje nam omogućuju razumijevanje uzroka jake glavobolje; zapravo, otkrivaju tipične karakteristike RCVS.
Međutim, treba naglasiti da je zlatni standard za dijagnosticiranje RCVS-a digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). Simptomi se obično povlače za dva, tri mjeseca. Iako RCVS u većini slučajeva ima povoljan ishod, u malom broju slučajeva može doći do nepovoljnog ishoda. Ne postoji dokazana ili utvrđena terapija za RCVS. Liječenje uključuje otkrivanje i uklanjanje uzroka, simptomatsko liječenje mirovanjem u krevetu, primjenu analgetika. Bolesnice s kliničkim progoršanjem treba primiti u jedinicu intenzivne skrbi i provesti pažljivo neurološko praćenje i praćenje krvnog tlaka.
Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije (PRES)
To je sindrom karakteriziran glavoboljom, epileptičkim napadajima, encefalopatijom (poremećaj funkcije mozga) i poremećajima vida. Sumnja na PRES javlja se kod bolesnica s akutnom arterijskom hipertenzijom, preeklampsijom ili eklampsijom, bubrežnom bolešću, sepsom i kod osoba liječenih imunosupresivima i drugim lijekovima.
Simptomi se brzo razvijaju i nema prethodnih znakova, brzo napredujući unutar 12-48 sati. Otprilike 90 posto bolesnica ima epileptičke napadaje. Oteklina mozga se uglavnom nalazi u stražnjem režnju velikog mozga, zbog čega oko 40 posto bolesnica ima vidne smetnje poput vidnih halucinacija, zamagljenog vida, ispada u vidnom polju i dvoslika. S druge strane, 1 – 15 posto bolesnica ima prolaznu sljepoću. Većina bolesnica je zbunjena i ima oštećenje pamćenja. CT će pokazati oteklinu mozga samo kod 50 – 50 posto bolesnica, stoga treba napraviti magnetsku rezonancu mozga kada se sumnja na PRES.
Vidne smetnje često se potpuno povlače unutar nekoliko sati ili dana; povlačenje otekline mozga dulje je od razdoblja kliničkog oporavka. Terapijski izbor ima za cilj osigurati dobru kontrolu krvnog tlaka na način da se izbjegne razvoj epileptičkih napadaja. Kad se posumnja na preeklampsiju, PRES ili eklampsiju, preporučljivo je odmah započeti terapiju s magnezijevim sulfatom koji rješava i arterijsku hipertenziju i epileptičke napadaje. Potrebno je poduzeti i antihipertenzivno liječenje.
Što je eklampsija?
Eklampsija se opisuje kao pojava jedne ili više generaliziranih toničko-kloničkih konvulzija koje nisu povezane s drugim medicinskim stanjima kod žena s hipertenzivnim poremećajima u trudnoći. Javlja se kod 0,8 posto žena s hipertenzivnim poremećajima. Oko 90 posto slučajeva eklampsije javlja se u 28. tjednu trudnoće ili nakon. Nešto više od trećine eklampsijskih napadaja javlja se u terminu i može se razviti tijekom poroda ili unutar 48 sati nakon poroda.
Sve se češće prijavljuje takozvana kasna ili postpartalna eklampsija, koja počinje više od 48 sati nakon poroda.
Čimbenici rizika
Mnogo je čimbenika povezanih s povećanim rizikom od razvoja eklampsije, uključujući stariju dob majke, majku u dobi od ≤20 godina, višeplodnu trudnoću, prijevremeni porod tjedna i nedostatak odgovarajuće prenatalne skrbi. Eklamptične krize su obilježje eklampsije i obično se javljaju kao generalizirani toničko-klonički napadaji koji traju oko 60 sekundi. Tome mogu prethoditi tegobe poput uporne čeone ili zatiljačne glavobolje, zamagljenog vida, nepodnošenja svjetlosti, bolova u žličici i promijenjene svijesti. U otprilike trećini slučajeva, arterijska hipertenzija i bjelančevine u mokraći nisu nađeni prije krize.
Dijagnoza eklampsije je sigurna u prisutnosti generaliziranog edema, arterijske hipertenzije, proteinurije i konvulzija. Međutim, žene kod kojih se razvije eklampsija pokazuju širok spektar znakova.
Arterijska hipertenzija se smatra obilježjem dijagnoze eklampsije. Ova hipertenzija može biti teška (najmanje 160 mm Hg sistolički i/ili najmanje 110 mm Hg dijastolički) u 20 – 54 posto slučajeva ili blaga (sistolički krvni tlak između 140 i 160 mm Hg ili dijastolički krvni tlak između 90 i 110 mm Hg) u 30 – 60 posto slučajeva. Međutim, u 16 posto slučajeva arterijska hipertenzija može biti odsutna. Iako većini žena s tipičnom eklampsijom nisu potrebna neuroradiološka istraživanja mozga, bolesnice s postporođajnom eklampsijom, posebno one s žarišnim moždanim poremećajem, trajnim poremećajima vida i tegobama koje ne prolaze na magnezij i antihipertenzivno liječenje, trebale bi proći sveobuhvatnu dijagnostičku procjenu, po mogućnosti uključujući MRI.
Kada je bolesnica u kritičnom stanju, prije nego što se može izvršiti prijevoz, važno je osigurati bolesnicu, stabilizirati arterijski tlak i liječiti epileptičke napadaje. Stoga je potrebno primijeniti udarnu dozu magnezija i provesti praćenje fetusa. Ako se stanje trudnice stabilizira, moguće je izbjeći hitan carski rez.
HELLP sindrom – poseban oblik preeklampsije
HELLP sindrom je poseban oblik preeklampsije, s pojavom hemolize (raspadanje crvenih krvnih stanica), povišenih jetrenih enzimi i niskim brojem trombocita. Obično se razvija u trećem tromjesečju trudnoće i/ili u prvim tjednima nakon poroda. Međutim, kod 11 posto bolesnica sindrom se može javiti u 27. tjednu trudnoće. To je klinička slika koja se često može pojaviti u kombinaciji s preeklampsijom. HELLP se javlja u 20 posto bolesnica s preeklampsijom ili eklampsijom. Može se javiti i nakon poroda, s početkom u ovom slučaju unutar 48 sati do 7 dana nakon poroda, čak i nakon trudnoće koja nije pokazala nikakve vidljive komplikacije.
Raznolikost početka može otežati dijagnozu. Oko 90 posto bolesnica ima opću slabost, 65 posto bol u žličici, 30 posto mučninu i povraćanje, a 31 posto glavobolje. Ostale tegobe mogu biti ispadi u vidnom polju, otežano disanje, žutica, povišen tlak i bjelančevine u mokraći. Klinička slika se mijenja, a jedini objektivni način dijagnoze su laboratorijski testovi. Iako trenutno ne postoji liječenje HELLP sindroma, glavni oslonac liječenja uključuje stabilizaciju majke i pravovremeni porod.
Moždane kavernozne malformacije
Vaskularne malformacije mozga, poznate i kao kavernomi ili kavernozni angiomi i predstavljaju 10 – 15 posto svih krvožilnih malformacija u središnjem živčanom sustavu. Najčešće se dijagnosticiraju u dobi između 30 i 39 godina. Kavernomi se mogu dijagnosticirati kao pojedinačni s negativnom obiteljskom anamnezom ili kao obiteljski oblici. Dijagnoza se može postaviti slučajno MR provedenom iz drugih razloga. Najčešće izazivaju epileptičke napadaje, moždano krvarenje i žarišne neurološke poremećaje. Krvarenje kavernoma izaziva glavobolju, epileptički napadaj, poremećaj svijesti. U trudnoći je ispravna procjena teža jer se gadolinij (kontrastno sredstvo) ne može koristiti.
Budući da su epileptički napadaji najčešća manifestacija kavernoma, može biti potrebna antiepileptička terapija. U trudnoći, majčini napadaji mogu biti opasni za fetus te se mora provesti odgovarajuće savjetovanje o važnosti smanjenja pogoršanja napadaja, provesti liječenje i procijeniti bilo kakav loš učinak na fetus. Vaginalni porod se ne isključuje, čak ni za bolesnice koje su doživjele moždano krvarenje. Potreban je multidisciplinarni pristup (ginekolog, anesteziolog, neurolog, neurokirurg, neuroradiolog) kako bi se zajamčio najniži rizik za bolesnicu.
Moždani udar – učestalost raste s dobi
Moždani udar označen je kao akutni ishemijski ili moždano krvarenje, a učestalost u Europi i SAD-u iznosi približno 30 na 100 000 tijekom trudnoće i 14,7 na 100 000 tijekom babinja. To je tri puta više nego kod žena koje nisu trudne. Prvi čimbenik rizika za moždani je starija dob. Zapravo, njegova stopa učestalosti raste s porastom dobi. Pušenje je u velikoj mjeri povezano s moždanim udarom.
Druga medicinska stanja koja su snažno povezana s moždanim udarom uključuju migrenu, trombofiliju, bolesti srca, anemiju, arterijsku hipertenziju, trombocitopeniju i šećernu bolest.
Nedavna studija pokazala je povećan rizik od ishemijskog moždanog udara kod žena koje se podvrgavaju tehnikama potpomognute oplodnje. Najčešće tegobe kod ishemijskog moždanog udara su mučnina, povraćanje, trnjenje ili slabost ruke ili noge, slabost lica, poremećaj govora, nesiguran hod, glavobolja, vrtoglavica. Što se tiče dijagnostičkog snimanja, tehnike bez kontrasta, poput CT i MR, nisu kontraindicirane tijekom trudnoće. Iako se CT temelji na korištenju ionizirajućeg zračenja, omogućuje nam brzu dijagnozu, a ta korist nadmašuje svaki teoretski rizik za fetus. Suprotno tome, MR smatra se sigurnom tijekom trudnoće.
Vrijeme poroda za žene koje su pretrpjele moždani udar tijekom trudnoće određeno je kliničkim stanjem majke i stabilnošću fetusa.
Liječenje prve linije za ne-trudnice s akutnim ishemijskim moždanim udarom je intravenska trombolitička terapija i endovaskularna mehanička trombektomija, ali u trudnoći ove terapije nisu proučavane u kontroliranim ispitivanjima. Američko udruženje za srce/za moždani udar preporučuje upotrebu trombolize u trudnoći kada uočene koristi nadmašuju rizike. Akutni ishemijski moždani udar povezan sa začepljenjem velikih krvnih žila predstavlja ozbiljan rizik za fetus i majku. Kanadske smjernice preporučuju endovaskularnu trombektomiju jer koristi gotovo uvijek nadmašuju rizike.
Vrijeme poroda za žene koje su pretrpjele moždani udar tijekom trudnoće određeno je kliničkim stanjem majke i stabilnošću fetusa.
Razumno je započeti profilaksu u predporođajnom vremenu kortikosteroidima između 24. i 32. tjedna trudnoće, s ciljem kontroliranog postupka izazivanja poroda između 34. i 39. tjedna. Carski rez treba izbjegavati. Može se razmotriti sekundarna prevencija ishemijskog moždanog udara u trudnoći i babinju. Aspirin je najčešće korištena antitrombotska terapija.
Embolija amnionske tekućine
Embolija amnionske tekućine kliničko je stanje koje se iskazuje uznemirenošću, smetenošću, epileptičkim napadajima, oštećenjem moždane funkcije te srčanožilnom i dišnom slabošću tijekom ili neposredno nakon poroda. Znanstveno razumijevanje ovog stanja, njegovog mehanizma nastanka i liječenja povijesno je otežano nedostatkom jedinstvenih dijagnostičkih uvjeta. Klinički početak javlja se tijekom poroda ili unutar 30 minuta od poroda posteljice.
Apopleksija hipofize
Apopleksija hipofize, akutni infarkt i krvarenje u hipofizi izaziva smanjenu svijest i budnost, glavobolju, oftalmoplegija (poremećaj pokreta oka), pa čak i promjene vida. MR mozga svakako je korisna za postavljanje dijagnoze. Što se tiče početnog liječenja, može se primijeniti nadoknada tekućine i elektrolita uz brzu nadoknadu nedostatnih hormona i pažljivo promatranje. Najnovije smjernice preporučuju hidrokortizon kao intravenska infuzija ili intramuskularna injekcija. Ne postoje jasne preporuke u vezi s liječenjem apopleksije hipofize u trudnica, posebno u vezi s izborom između konzervativnog pristupa s agonistima dopamina (bromokriptin) i neurokirurške intervencije putem transsfenoidalne resekcije.
Glavobolja u trudnoći
Glavobolja u trudnoći i babinju može biti uzrok pojačane anksioznosti kod većine žena koje su zabrinute ne samo zbog učinka same glavobolje na trudnoću, već i zbog učinka mogućnosti liječenja na trudnoću i fetus.
U slučaju glavobolja tijekom trudnoće ili babinja, medicinski pristup treba započeti točnom anamnezom.
Važno je pitati bolesnicu ima li iznenadnu jaku glavobolju (glavobolju udara groma) ili je glavobolja neuobičajena i postoji li promjena u obrascu pojavljivanja. Nadalje, u osobnoj i obiteljskoj medicinskoj anamnezi bolesnice, treba pažljivo istražiti prethodne bolesti mozga. Ostali znakovi i simptomi koje treba istražiti su mučnina, povraćanje, poremećaji vida, arterijska hipertenzija (krvni tlak > 140/90 mmHg), stanje smetenosti, vrućica i žarišni neurološki znakovi. Glavobolja udara groma je nagli početak jake glavobolje koju treba temeljito istražiti.
Prvi korak u istraživanju izvođenje CT-a bez kontrastnog sredstva. Doza jednog CT pregleda kompatibilna je s trudnoćom. Nisu zabilježeni dokazi o povećanom riziku za fetus pri izloženosti manjoj od 100 mGy, a izloženost fetusa CT pregledom je manja od 100 mGy. Ako je CT negativan za moždano krvarenje moraju se isključiti druga klinička stanja, te ćemo koristiti MR.
Zaključci i budući smjerovi
Zbrinjavanje moždanih hitnih stanja kod trudnica temelji se na multidisciplinarnom pristupu koji uključuje nekoliko specijalista (ginekologe, anesteziologe, neurologe i neurokirurge). Netočna dijagnoza i/ili neuspjeh u prepoznavanju simptoma i čimbenika rizika povezanih s glavnim neurološkim promjenama tijekom trudnoće doveli bi do kašnjenja u ispravnom terapijskom pristupu, povećavajući opasnost od smrti ili teškog neurološkog oštećenja majke i fetusa. Stoga je odgovarajuće poznavanje glavnih neuroloških poremećaja, njihovih čimbenika rizika i fizioloških promjena tijekom trudnoće temeljni element za postavljanje ispravne dijagnoze i usmjeravanje najsigurnijeg oblika liječenja za bolesnicu i nerođeno dijete.
