Kada bolesniku zataji funkcija pluća i disanja na raspolaganju su respiratori, a u najtežim oblicima i ECMO. Kod srčanog zatajenja pak više oblika dobro etabliranih mehaničkih uređaja koji potpomažu srčanu funkciju. Kod zatajenja bubrega provodi se hemodijaliza. Međutim, kod zatajenja jetrene funkcije nastaje problem s obzirom na male terapijske mogućnosti.
Napredne metode potpornog liječenja jetrenog zatajenja predstavljaju nove, kompleksne i skupe postupke koji se provode u svega nekoliko ustanova u Hrvatskoj, a odnedavno jedna od njih je i KBC Osijek.
Primjena više aparata
O mogućnostima liječenja i spašavanja pacijenata s teškim jetrenim zatajanjem, prije transplantacije ili dok ne dođe do oporavka razgovarali smo s voditeljem Zavoda za pulmologiju i intenzivno liječenje internističkih pacijenata, dr. Damirom Mihićem.
– Pacijent sa zatajenjem jetrene funkcije jedan je od najkompliciranijih i najkompleksnijih pacijenata u intenzivnoj jedinici. Takvi pacijenti u većini slučajeva imaju već razvijeno multiorgansko zatajenje. Praćeno zatajenjem disanja, poremećajem kardiovaskularnog sustava, oštećenom funkcijom bubrega te poremećajem zgrušavanja krvi. To zahtjeva često istodobno primjenu više aparata kojima se oni održavaju na životu. Jedan dio ovih pacijenata ima akutnu jetrenu bolest, a drugi dio kroničnu i često su već na listi za transplantaciju.
To su bolesnici koji obično budu dobro regulirani lijekovima. Ali se često uslijed infekcija ili krvarenja naglo pogoršavaju i ulaze u kritičnu fazu bolesti. Kada govorimo o transplantaciji, jetra kao organ i nije baš dostupna. Za razliku od bubrega koji se transplantiraju u Hrvatskoj u više centara pa tako i u Osijeku jetra se transplantira samo u dva centra – KB Merkur i KBC Zagreb. Kod pojave ovakvih bolesnika u našoj ustanovi obično ih odmah u dogovoru s našim gastroenterolozima prezentiramo u viši centar, obično KB Merkur. No, dok se ne pojavi prikladan donor, trebamo kupiti vrijeme. I potpomoći oslabljenu funkciju jetre. Ponajprije u vidu eliminacije bilirubina i toksina koje jetra normalno odstranjuju, a koji je nakupljaju u organizmu i dovode do raznih posljedica, objašnjava dr. Mihić.
Izvantjelesna potpora jetre
KBC Osijek jedan je od rijetkih centara koji nudi čak tri metode izvantjelesne potpore jetrene funkcije. Bilo za bolesnike s akutnim jetrenim oštećenjem ili za bolesnike s pogoršanjem od kronične bolesti jetre. A najčešće kao premoštenje do transplantacije ili do oporavka ostatnog, zdravog jetrenog tkiva.
– Sve su to zapravo nadstandardi u liječenju jetrenog zatajenja kritično oboljelih bolesnika jer ih u stvarnosti provodi mali broj centara i ustanova. Mi smo jedna od četiri bolnice u Hrvatskoj koja ima MARS uređaj koji omogućava eliminaciju bilirubina i toksina vezanih za proteine plazme. A koji se ne mogu drugim metodama odstraniti iz organizma i odgovorni su za razne komplikacije koje prate ovo stanje. Česta indikacija u raznim centrima za primjenu ove metode jest i postoperativna potpora jetrene funkcije nakon velikih resekcija ili transplantacije.
Radi se o jednoj od najzahtjevnijih i kompliciranijih ekstrakorporalnih metoda nadomještanja funkcije nekog organa. Budući da zahtjeva veliki izvantjelesni optok krvi i pažljivu antikoagulaciju kako se ta ista krv ne bi zgrušala izvan organizma. Dok su isto vrijeme ti bolesnici skloni krvarenju pa je titracija ovih lijekova izazovna u ovom postupku, objašnjava voditelj ovog zavoda.
Svakodnevni postupak
Kako bismo dodatno približili što točno radi MARS recimo da je riječ o uređaju koji se sastoji od krvne pumpe, nekoliko filtera kroz koje prolazi krv koja se iz bolesnika crpi putem katetera. A koja se potom pročišćena vraća nazad u bolesnika. To sve nadzire mnoštvo senzora koji prate da se sve odvija prema zadanim parametrima i da alarmiraju ako nešto nije u redu. Sam postupak traje 8 do 10 sati, a mora se provoditi svakodnevno kroz 4 do 5 dana.
S obzirom na to da skoro 90 posto ovih bolesnika ima i određeni stupanj bubrežnog zatajenja MARS postupak omogućava i hemodijalizu. Bolesnici su uglavnom narušenih i drugih organskih funkcija, obično su sedirani i na mehaničkoj ventilaciji. Najkompliciraniji dio jest spajanje uređaja i sustava koji traje i do 4 sata. Na tome rade dvije medicinske sestre ili tehničara koji moraju biti iznimno vješti i imati iskustva u ekstrakorporalnim metodama liječenja.
To kod nas ne manjka i po čemu smo poznati i na razini države. Često su naše sestre i tehničari edukatori intenzivističkim medicinskim sestrama i tehničarima u drugim bolnicama na što je voditelj ovog Zavoda iznimno ponosan.
Skupo liječenje
Potrošni materijal za samo jedan postupak kreće se oko 25 tisuća kuna, a najmanje se provodi 4 do 5 postupaka što ukazuje na to da se radi o iznimno skupoj opciji liječenja.
– Osim toga, za ovu skupinu bolesniku radimo i druge ekstrakorporalne metode potpore jetrene funkcije. To su postupak hemadsorpcija uz posebne dijalizantne filtere koji imaju sposobnost vezanja bilirubina, amonijaka i toksina otopljenih u krvi na svojoj površini. I primjenu SPAD dijalize koja ima sličan učinak. Izbor metode je individualan i ovisi ponajprije o samom bolesniku i prirodi njegova stanja. Ekipa liječnika i sestra u našoj jedinici intenzivnog liječenja je mlada i zainteresirani smo za najnovije metode u liječenju jetrenog zatajenja. Sve kako bismo omogućili bolje ishode ovih bolesnika.
Na sreću ovih bolesnika danas nema previše. Ponajprije zbog promjene samih uzroka zatajenja jetre. Virusni hepatitisi danas su sve manje zastupljeni u nastanku ciroze jetre. Za virusni hepatitis B imamo cjepivo dok se hepatitis C danas može dobro liječiti.
Ipak, alkoholna bolest jetre kao i danas sve češće opisivana nealkoholna masna bolest jetre koja je povezana s pretilošću i šećernom bolesti pokazuju uzlazni trend. I mogla bi biti vodećim uzrokom jetrenog zatajenja što je već poznato u nekim razvijenim zemljama.
Sve to uzevši u obzir, na godišnjoj razini nemamo više od 10 bolesnika koji zahtijevaju ovakve komplicirane metode liječenja, zaključuje dr. Mihić.
