Prim.dr.sc. Borut Marn specijalist je otorinolaringologije i subspecijalist audiologije, zaslužan što se već više od dva desetljeća u hrvatskim rodilištima provodi probir na oštećenje sluha. Tijekom radnog vijeka bio je voditelj Odjela za dijagnostiku i rehabilitaciju u Poliklinici SUVAG u Zagrebu. Predavač je u brojnim audiološko-rehabilitacijskim ustanovama u Europi i SAD-u. Više od 20 godina radio je na Klinici za dječje bolesti Zagreb kao voditelj Odjela za otorinolaringologiju, neurokirurgiju i oftalmologiju.
Ovaj nagrađivani otorinolaringolog cijeli život u svojoj struci radi na unapređenju ranog prepoznavanja oštećenja sluha kod djece. Danas je dio tima Poliklinike Sabol koja je nedavnim proširenjem na dodatnu lokaciju postala najopremljeniji dječji ORL centar. Time je, navode, omogućen sveobuhvatni pristup dijagnostici i liječenju za područja pedijatrije, otorinolaringologije i audiologije s opremeljenim tihim sobama za dijagnostiku, dva audiološka kabineta, audiometrija, timpanometrija i druge metode za procjenu sluha.
Koji su najčešći uzroci oštećenja sluha kod djece i kako roditelji mogu prepoznati rane znakove?
Na ovo pitanje moram odgovoriti opširnije jer su u njemu spomenuti i roditelji, a roditelji su mi uvijek bili najvažniji i najzainteresiraniji partneri u dijagnostici i liječenju djece. Ujedno, pitanje obuhvaća široko i složeno područje, pa nije jednostavno biti sažet i svima jasan. Najčešće su oštećenja sluha kod djece prolazna, vezana uz srednje uho. Srednje uho je mali prostor iza bubnjića u kojem se nalaze sitne koščice koje titraju kod dolaska zvuka, pojačavaju ga i prenose u tekućinu unutarnjeg uha.
Kako nastaje upala
Normalno je u srednjem uhu zrak koji se obnavlja kod gutanja i to preko cjevčice koja počinje iza nosa, u nosnom ždrijelu. Kod prehlade i upale u području nosnog ždrijela gdje se nalazi i „treća mandula“, dolazi relativno često do poremećaja funkcije te cjevčice, pogotovo u male djece. Ako nema obnavljanja zraka, sakupi se tekućina u srednjem uhu pa koščice ne mogu titrati i posljedično nastaje nagluhost – to veća što je tekućina gušća.
Ako se u toj tekućini razmnože mikroorganizmi nastaje upala, povećava se tlak i javlja bol – nastaje akutna upala srednjeg uha. Akutnu upalu roditelji prepoznaju jer se javljaju bol i temperatura, teže je prepoznati sakupljanje tekućine u srednjem uhu kada boli nema.
Jedini simptom je nagluhost: dijete traži da mu se nešto ponovi, ne razumije što mu se govori ili ignorira što se od njega traži, pojačava TV i slično. Nije lako prepoznati nagluhost, pogotovo ako se na nju ne posumnja i ako imamo živahno dijete. Pogotovo je to teško u male djece – mislim na dojenčad i djecu do treće godine života. U svakom slučaju, obratite pažnju na slušne reakcije svog djeteta ako ima često sekret u nosu ili otežano diše na nos i kada je zdravo te česte upale uha. Svaku upalu srednjeg uha prati nagluhost koja često potraje danima i mjesecima nakon izlječenja.
Trajna oštećenja
Rjeđe su oštećenja sluha trajna jer su lokalizirana u strukturama unutarnjeg uha ili, još rjeđe, u neuralnim strukturama slušnog puta. Mogu biti različitog stupnja, od lakih do teških, a s obzirom na vrijeme nastanka prirođena, dakle, prisutna već kod poroda, i stečena, nastala u prvim danima, mjesecima i godinama života. Zahvaljujući probiru novorođenčadi na oštećenje sluha koji se provodi u svim hrvatskim rodilištima, prirođena oštećenja sluha danas se dijagnosticiraju rano, u prvim mjesecima života. Ranije je to bilo u prosjeku u dobi od dvije godine. Koliko često se oštećenja sluha kod djece mogu povezati s genetskim čimbenicima, a koliko s okolišnim utjecajima? Genetski uzrok trajnog oštećenja sluha je najčešći – danas se smatra da je uzrok kod oko 50 posto djece s trajnim oštećenjem.
Nalaz u rodilištu nije garancija
Suprotno uobičajenom mišljenju, najčešće u obitelji oba roditelja nema osoba oštećena sluha jer odgovorni geni preskaču po nekoliko generacija, recimo da se pritaje. Kod oko 20-30 posto djece su neki drugi uzroci, pa ukupno kod oko 70-80 posto slušno oštećene djece možemo otkriti oštećenje sluha već prije otpusta iz rodilišta. Drugim riječima, kod oko 20 do 30 posto djece trajno oštećenje sluha nastaje kasnije. Stoga valja naglasiti da uredan nalaz provjere sluha u rodilištu nije garancija da će dobar sluh ostati i u kasnijem razdoblju, te da je potrebno pratiti razvoj slušanja u dojenačkom i kasnijem razdoblju. Uzroci naknadnog oštećenja su najčešće neki virusi većinom prisutni već prije rođenja, a katkada se uzrok i ne otkrije.
U tom praćenju roditelje smatram vrlo važnim suradnicima i molim ih da pomognu svojim pedijatrima u otkrivanju ovakvih naknadnih oštećenja.
Dojenče u dobi od šest mjeseci i starije dovoljno je neurološki i audiološki zrelo da ima dobro razvijen refleks lokalizacije zvuka, pa roditelji uz pravilnu tehniku mogu provjeriti reakcije na zvuk i sami. Kratke upute zorno i detaljno prikazane su na poveznici https://www.roda.hr/portal/djeca/dojencad/kako-provjeriti-sluh-vaseg-djeteta.html Istom tehnikom mogu se provjeravati i starija djeca, a djeca razvijenog govora mogu se provjeravati tražeći da dijete ponavlja riječi, pokazuje dijelove tijela na sebi ili lutki, ili slično. Naravno, uz bogati nagradni fond za suradnju. Ovdje je važno imati ujednačenu jačinu glasa, a mijenjati udaljenost od djeteta, te nečim sakriti usta kako dijete ne bi moglo očitavati s usana. Slaba razumljivost na udaljenosti većoj od pet metara svakako traži posjet liječniku. Ako se posumnja da dijete slabije čuje treba prvo isključiti ranije opisane prolazne smetnje sluha jer su one najčešće, a u slučaju urednog nalaza vanjskog uha i bubnjića, učiniti audiološku obradu.
Razvoj slušnog sustava
Koliko je važno za razvoj govora i jezika otkriti oštećenje sluha u prvim mjesecima života?
Uredan slušni sustav je vjerojatno vrlo važan za ljudsku vrstu jer vrlo brzo sazrijeva: srednje i unutarnje uho su zreli već prije rođenja, slušne strukture moždanog debla i prije kraja prve godine života. Za neke druge vrste jako je važan npr. motorički sustav, pa lane, za razliku od djeteta, staje na noge već prvi dan života. Razvoj slušnog sustava je preduvjet govorno-jezičnog razvoja, a govorni jezik važan i najčešći oblik komunikacije u ljudske vrste, pa je stoga brzo sazrijevanje slušnog sustava logično.
Za svaki osjetilni sustav izuzetno je važno redovito podraživanje podražajima za koje je sustav specijaliziran: npr. za vidni sustav vidnim podražajem, a za slušni sustav slušnim. Podraživanje periferije omogućuje povezivanje i sazrijevanje struktura u središnjem živčanom sustavu, struktura koje su predodređene za određeni osjetilni sustav. I ovdje dolazimo do odgovora na vaše pitanje: ako slušni osjetilni sustav, koji, kako je rečeno, jako brzo sazrijeva, zbog perifernog kvara na mikrofonu (a to pojednostavljeno pužnica jest) ne bude pravovremeno i sustavno podražavan dolazi do poremećaja u strukturama koje su inače zdrave i spremne za prihvaćanje informacija. I ne samo to.
Ostali osjetilni sustavi (tu je posebno „opasan“ vidni sustav) primjećuju „slobodno zemljište“ u mozgu i teže ga zaposjesti. Zbog toga je važno prepoznati slušno oštećenje što bliže vremenu nastanka i što prije započeti slušno podraživanje dovoljno jakim podražajima koji mogu dospjeti do sačuvanih slušnih struktura.
Roditelj – desna ruka
Mogu li, i kako, roditelji aktivno sudjelovati u rehabilitaciji i podršci djeci s dijagnosticiranim oštećenjem sluha?
Ranije su neki roditelji željeli da sve obave stručnjaci po sistemu vrtića: dovedem ujutro dijete, popodne preuzmem i to je to. Danas, kada se vrijeme dijagnostike i rehabilitacije pomaklo s tri godine života na dojenačko doba razumljivo je da roditelj mora postati desna ruka rehabilitatora, ako ne i glavni rehabilitator. Naravno, educirani roditelj, što je zadatak rehabilitatora.
Pokazalo se da dodatni rad roditelja s djetetom poboljšava rezultate najmanje 50 posto, a vjerojatno i više.
Roditeljima nije lako i po mom iskustvu oni često prolaze nekoliko faza: prvo se javlja sumnja i negiranje dijagnostičkih rezultata, potom osjećaj krivnje, pitanje „zašto baš nama?“, zatim pitanje kako da se to što prije popravi, koji su lijekovi, operacije, itd. Moje poruke su: kada prođu sve početne faze i prihvatite činjenicu da vaše dijete ima određeni stupanj oštećenja sluha, krenite u akciju. Od vas uveliko ovisi konačni uspjeh. Najčešća želja roditelja je da govorno-jezični razvoj djeteta bude što bliže razvoju ostale djece, integracija u redovni vrtić, školu, fakultet, društvo…Moguće u većine, ali ne kod svih. Rehabilitacija je trka na dugu stazu i postoje određeni zastoji i napredovanja po sistemu „sadi pa žanji“.
Suvremena digitalna slušna pomagala, umjetna pužnica koja se ugrađuje operativno i neka druga akustična pomagala samo su pripomoć u cijelom procesu rehabilitacije. Ujedno, napredak u govorno-jezičnom razvoju se razlikuje od djeteta do djeteta i katkada je potrebna velika upornost. Neka djeca ne uspiju i bolje im je omogućiti drugi oblik komunikacije s kojom će biti sretnija. Sjetite se da postoje djeca urednog sluha koja imaju poteškoće u govorno-jezičnom razvoju. Katkada takve specifične smetnje imaju i slušno oštećena djeca. Ipak, danas većina djece oštećena sluha zahvaljujući ranoj dijagnostici, tehnološkom napretku, uspješnom operativnom liječenju i ranoj rehabilitaciji izjednačena su s djecom urednog sluha. I to treba posebno naglasiti za sve roditelje koji su tek na početku!
Veliki javnozdravstveni problem
Svake se godine u Hrvatskoj se rodi između 33 i 50 gluhe djece, a više od 600.000 osoba ima neki oblik oštećenja sluha koje uzrokuje invaliditet ili uvelike narušava normalno svakodnevno funkcioniranje osobe. Oštećenje sluha veliki je javnozdravstveni problem diljem svijeta no tek je 20 posto osoba svjesno da im je potrebno slušno pomagalo.
Kako motivirate male pacijente i njihove roditelje da prihvate slušna pomagala, s obzirom na stigmu koja je uvijek prisutna?
Od kada sam u mirovini djeci više ne propisujem slušna pomagala, pa me sada znaju konzultirati jedino u slučajevima kada im se čini da ono nije potrebno. Čini mi se da bi problemu nekorištenja propisanog slušnog pomagala kod djece trebalo posvetiti više vremena te da je nedovoljna informiranost roditelja čest razlog. Lakše nagluhosti kod male djece roditelji često ne primjećuju, pa im se čini da su slušna pomagala nepotrebna. Roditeljima je važno objasniti da je u dobi kada se govor i jezik tek razvijaju izuzetno važno da dijete čuje izvrsno. I da možda kasnije neće biti niti potrebno (vjerojatno hoće, ali tada će to biti lakše prihvatiti). Važno je i u audiološkoj ustanovi dobro podesiti slušno pomagalo prema audiološkom nalazu i mjerenju u zvukovodu djeteta, pratiti reakcije djeteta s i bez slušnog pomagala, provjeravati pragove za čiste tonove u tihoj komori, redovito pratiti i po potrebi podešavati slušna pomagala.
Izbor, podešavanje i praćenje efekta slušnih pomagala kod male djece valja prepustiti zaista vrhunskim audiološkim ustanovama.
Razlike u liječenju
Postoji li razlika u liječenju oštećenja sluha kod djece u odnosu na odrasle?
Naravno da razlike postoje i to s obzirom na dob, mjesto oštećenja i stupanj oštećenja sluha. Kod djece je liječenje često operativno s ciljem izlječenja ili poboljšanja sluha. Mnoga provodna oštećenja gdje je problem u srednjem uhu uspješno se liječe bilo konzervativnom bilo operativnom terapijom. Kod jačih i jakih oštećenja u pužnici uspješno se ugrađuje umjetna pužnica. U svim ostalim slučajevima rješenje je u slušnim pomagalima. I to za svako uho posebno, kako bi se omogućilo stereofonsko slušanje i bolje razumijevanje govora u svakodnevnim akustičkim situacijama. Kod odraslih je operativno liječenje iako moguće (najčešće neke bolesti srednjeg uha) znatno rjeđe, a najčešći izbor su slušna pomagala. Često jedno, optimalno dva. Rehabilitacija slušanja i govora kod djece je pravilo kod svih oštećenja unutarnjeg uha, pogotovo u predškolskoj dobi, dok je kod odraslih rijetko potrebna.
Valja reći da kod osoba treće dobi rehabilitacija značajno poboljšava efikasnost slušnog pomagala i da je često preduvjet da ono bude u uhu, a ne u ladici.
Renomirani ste stručnjak, pokretač Nacionalnog programa, dobitnik brojnih nagrada, no ipak u mirovini “ne mirujete”. Što vas motivira da i dalje radite?
Iskreno – veseli me kontakt i razgovor sa zabrinutim roditeljima, razumijem ih kao roditelj i djed i jako im želim pomoći, a posebno me veseli i intrigira stvaranje kontakta s djecom. Kontakta u kojem želim u malo vremena zadobiti njihovo povjerenje i dozvolu da im se kroz igru naizgled opasnim instrumentima uvučem u uho, nosić, ždrijelo, grlo…. I to bez plača! Kada uspijem, ja sam sretan! Pogotovo kada se dogodi da mogu nakon svega dati pametan savjet, sigurnu dijagnozu, preporučiti liječenje koje će sve promijeniti. I dalje ću raditi dok me to bude veselilo i naravno, dok će me željeti.
