Intenzivna i hitna pedijatrijska medicina zbrinjava životno ugroženu djecu. S njima je posve drugačije raditi nego s odraslima. Kako i zašto, razgovaramo s doc. dr. sc. Anom Milardović, dr.med., specijalisticom pedijatrije, užom specijalisticom pedijatrijske hitne i intenzivne medicine s Klinike za pedijatriju riječkog KBC-a.
Često kažemo intenzivisti pa anesteziolozi – što je zapravo posao specijalista anesteziologije, reanimatologije i intenzivne medicine?
Za početak ću vas mrvu korigirati, ja sam pedijatar, uži specijalist iz pedijatrijske hitne i intenzivne medicine, nisam anesteziolog. Iako postoje ljudi koji rade i dječju anesteziologiju. Regrutiraju se iz redova specijalizacije koju ste spomenuli. Jedina razlika našeg i posla anesteziologa je ta što je nama osnovno radno okruženje pedijatrijska jedinica intenzivnog liječenja. A u njima se posao dijeli i na dio koji se odnosi na praćenje bolesnika u operacijskoj sali. Na našem kantridskom lokalitetu KBC-a Rijeka, dječji anesteziolozi rade gotovo isključivo u operacijskoj sali, a mi u intenzivnoj jedinici. U tek nekim rijetkim zadacima se križamo. Postoje želje da bismo to na novom objedinjenom lokalitetu u sklopu nove Bolnice za ženu i dijete, a u interesu naših malih bolesnika, možda mrvu promijenili.
U prvom redu pedijatri
Ono što nikako ne bih ovdje voljela propustiti naglasiti je distinktivna točka nas u odnosu na anesteziologe, a to je da smo mi u prvom redu pedijatri. Nakon završenog fakulteta smo 4 godine educirani u sklopu specijalizacije iz pedijatrije. Sva naša znanja i djelovanja su usmjerena prema djeci, a naknadno tijekom dvogodišnje edukacije iz uže specijalizacije završavamo program iz pedijatrijske hitne i intenzivne medicine. Istina, nomenklatura se zadnjih godina mijenjala pa su tako moji dragi kolege na Odjelu, pedijatrijski intenzivisti, ali sadržaj učenja je identičan. Dakle, u prvom redu smo pedijatri, a onda intenzivisti.
Takav nam je, rekla bih na sreću, i rad. Naime, tijekom dežurstava u našoj Klinici, kad za to postoje preduvjeti i potreba, pedijatar zadužen za intenzivnu jedinicu brine i o bolesnicima na Odjelu hematologije i onkologije. Ali i svih ostalih odjela, uključujući i one iz Hitne pedijatrijske ambulante. Kao i do nedavno na Covid odjelu našeg lokaliteta. To ponekad zna biti psihofizički zahtjevno, ali nas s druge strane održava u nekoj vrsti “treninga” spram najšire moguće skupine naših bolesnika.
Različiti uzroci ugroženog dječjeg života
Posao pedijatrijskog intenziviste se odnosi na opskrbu svakog životno ugroženog djeteta, neovisno o ishodištu ugroze. Ono može biti stradalnikom od raznih vrsta nesreće (utapanje, trovanje, politrauma i sl.). One u dječjem morbiditetu i mortalitetu, napretkom struke, ali i uslijed drugih faktora, sve značajnije participiraju. Isto tako, naši bolesnici su i djeca s, primjerice, prirođenim anomalijama koja traže hitne postupke opskrbe uključujući i kirurške. Ali i prijevremeno rođeno novorođenče s potrebama slične prirode. Djeca s teškim psihomotoričkim odstupanjima nerijetko s nama provode veliki dio svojeg života. Njihova opskrba ima svoje osobitosti, kao i djeca s teškim infekcijama te, primjerice, komplicirani postoperativni bolesnici.
Ako nešto karakterizira naše bolesnike, onda je to njihova izrazita heterogenost s obzirom na dob, spol te povijest bolesti. Kao i aktualno stanje koje je dovelo do ugroze njihovih vitalnih funkcija i to smatram privilegijem unutar pedijatrijske struke jer moramo stalno obnavljati znanja iz svih pedijatrijskih subdomena.
Entuzijazam nadilazi nedostatak kadra
Koliko je u tom kritičnom razdoblju s ugroženim vitalnim funkcijama djeteta važna dobra tehnologija? Kako se snalazite ako ju nemate?
Tehnološki najnovija sofisticirana oprema je jedan od osnovnih preduvjeta kvalitete rada u dječjoj intenzivnoj jedinici kao i svim intenzivnim jedinicama. Mogu reći da smo mi opremljeni vrlo dobro do odlično u tehničkom dijelu. Prelazak na novi, objedinjeni lokalitet nove bolnice, prema najavama će to sve dodatno unaprijediti. Ipak, moramo imati na umu da sva ta oprema bez pravih ljudi malo znači. Dubokog sam uvjerenja da smo timski vrlo dobro do odlično kompletirani. Srednji i viši kadar je zadnjih godina u cijeloj zemlji u značajnom brojčanom deficitu. Odjeci tog problema se osjećaju i u našoj intenzivnoj jedinici. Ali entuzijazmom i predanošću tih žena, uz kvalitetno vođenje, ih nekako uspijevamo za sad nadići.
Dislociranost je mana
Najveća mana našeg malog sustava je dislociranost našeg lokaliteta koja će, nadam se u vrlo skorom periodu, preseljenjem na onaj objedinjeni sušački, biti otklonjena. Pokušat ću plastificirati. Prekrasno je desetljećima bilo raditi na lokalitetu kojem je jedan od bridova zapravo bilo more. Vjerujem da je jednom dijelu naših bolesnika Klinike upravo ta karakteristika olakšala boravak u bolnici. No, našim intenzivnim bolesnicima to more nije značilo puno. Njima je, primjerice, dostupnost aparata za najkvalitetniju kompjuteriziranu tomografiju ono što im, između ostalog, garantira kvalitetu obrade i liječenja. A on je do sad bio dislociran i podrazumijevao je potrebu za transportom na druge lokalitete bolnice, koji u svojoj srži i bez kompromitacije bolesnika, ima mnogobrojne izazove.
Jednako tako, politraumatizirani bolesnik dječje dobi, sa zahvaćenošću središnjeg živčanog sustava, do sad je nerijetko znao boraviti prva 2-3 dana opskrbe u JIL-u sušačkog lokaliteta. Zato da bi u slučaju potrebe za hitnim intervencijama neurokirurga bio na istom lokalitetu, a on zapravo pripada dječjoj intenzivnoj jedinici što je na drugom dijelu grada, na Kantridi.
Svi iščekuju Bolnicu za ženu i dijete
Tu je sjajna suradnja s našim adultnim kolegama intenzivistima prioritetom i ponosna sam na nju, ali svi smo imali svijest da želimo iskorak u bolje. Premještanjem na zajednički lokalitet Bolnice za ženu i dijete ovakve nesavršenosti će se optimizirati. A dobit ćemo i priliku dodatno razvijati struku, primjerice, u primjeni ECMO-a na malom bolesniku koje je iz istih razloga do sad bilo limitirano samo na stariju djecu.
Obitelj s vama dijeli najdramatičnija razdoblja dječjih života?
Dio naše intenzivne misije je i pokušati olakšati roditeljima te ponajteže životne trenutke i nadati se da u tome što češće uspijemo. Vjerujem da dodatnim edukacijama o komunikaciji kao takvoj pa čak o sebi i ljudima općenito, možemo još puno napredovati. Ja sam na tragu te potrebe i potrage unazad 2 godine upisala psihoterapijski pravac Kibernetika i sistemska terapija. U toj 4godišnjoj edukaciji pokušat ću iznjedriti nova znanja i vještine u toj domeni koju sam uvijek osjećala moćnom, a u sebi nedostatno razvijenom. Bilo kakav pomak u toj domeni će me radovati.
Timski rad odgovor na izazove
Riječ je o poslu u kojem se odluke donose katkad u minutama, da ne kažem sekundama. Dramatičan je, ne odvija se u nimalo normalnim okolnostima.
Što pomaže vama, a obitelji može biti orijentir? Kako taj stres nosite ili koliko utječe na rad?
Ono što je osnovica rada u takvim brzim izazovnim okolnostima je organizirani vođeni timski rad uz poštivanje smjernica. Od velike je pomoći algoritam ABCDEFG (radi se o seriji postupaka opskrbe dišnog sustava i disanja/cirkulacije, kao i provjera neurološkog statusa te pridruženih ozljeda, uz održavanje glukozno-tekućinske ravnoteže) kojeg poznaje svaki intenzivist, ali i šire. To mora biti nezaobilazan početak svake opskrbe bolesnika. Ipak, nakon što se on odradi, zapravo počinje specifično liječenje karakteristično za svakog pojedinog bolesnika. Ja volim reći, a vjerujem da opća populacija to manje ima osviješteno, da su samo grupe naših bolesnika opisane u recima naših literaturnih izvora. Ali svaki pojedinačni bolesnik je zapravo sadržajno između redaka istih, a nijedan nije isti prethodnome.
Najranjiviji i najstresniji dio liječenja
Upravo je ta sublimacija kliničkog doživljaja pacijenta na osnovi iskustva. Čak i ljudskih instinkata najizazovniji i najranjiviji dio našeg posla. Rekla bih da je najbolji mogući odgovor koji imamo na te, u srži nesavršenosti same ljudske vrste, zapravo timski pristup bolesniku. Jer samo skup promišljanja i osjećanja naših bolesnika nas može odvesti poželjno daleko.
Kad govorimo o stresu i izazovima u domeni pedijatrijske intenzivne jedinice i nošenju s njima te razlaganju istih, to je vrlo složeno. I svatko od nas te profesionalno-ljudske izazove nadilazi na sebi svojstven način. Sigurno je da smo svakim iskustvom moćniji za nošenje istih. Ali duboko vjerujem da nikad nećemo biti “samo” profesionalni i ne nositi ih doma ili u slobodno vrijeme ne razgovarati i diskutirati o njima. Nisam sigurna ni je li to poželjno.
Djeca nisu “mali odrasli”
Posebnost u svakom medicinskom aspektu su djeca, zbog toga što oni nisu “mali ljudi.” Pedijatrijske specijalizacije zahtjevnije su, možda i delikatnije, možete li nam približiti tu razliku?
Upravo ste se osvrnuli na, za nas pedijatre, ponajvažniju temu koja se tiče naše struke. A pokušavamo je uvriježiti svakom studentu koji zakorači u našu Kliniku pa i šire. Zaista, dijete nije odrasli u malom, ono je ljudsko biće kojem je osnovna odrednica rast. U užem smislu riječi, kvantitativne promjene – povećanje dimenzija. I razvoj u užem smislu riječi, kvalitativne promjene – sazrijevanje. I upravo ga ta dva isprepletena procesa odvajaju od odraslih. Do razine da bilo kakvo promišljanje malog bolesnika u kontekstu znanja o odraslima vodi u kliničku zabludu.
I samo poznavanja specifičnih karakteristika zdravlja i bolesti djece, garantiraju klinički uspjeh. Gotovo nevjerojatno zvuči karakteristika da se zdravlje i bolest djece na koje otpada oko 1/4 do 1/5 opće populacije, na fakultetima uči kroz jedan veliki klinički i nekoliko malih izbornih kolegija. To se iz moje perspektive pedijatra čini nedostatnim. Možda će biti prilike u budućnosti i da se to promijeni, reciprociteti govore tome u prilog.
Bolesno dijete, bolest je cijele obitelji
Isto tako, ono što ne smijemo nikad smetnuti s uma je da bolest našeg bolesnika podrazumijeva bolest cijele obitelji. Ta karakteristika je razvidna u našem svakodnevnom radu. Tako, primjerice, osim u mojoj radnoj jedinici gdje su boravci roditelja uz dijete ograničeni zbog specifičnosti stanja i potreba bolesnika, mi svakodnevno brojimo dvostruku brojčanost osoba u našoj Klinici. Jer uz gotovo svakog našeg malog bolesnika, kontinuirano borave majka ili otac. Vjerujem da ćemo uvjete za takav boravak na novom lokalitetu višestruko poboljšati.
Kad govorimo o složenosti jedne specijalizacije u odnosu na drugu bilo bi pretenciozno, po meni, za ikoju reći da je zahtjevnija od neke druge. Svaka ima svoje osobitosti i za nas, kao liječnike je esencijalno da ih prigrlimo. Dakle, rad u pedijatriji karakterizira mali bolesnik koji, nerijetko zbog dobi i nekad nekih drugih razloga, ne može verbalizirati svoje tegobe, što predstavlja dodatni klinički izazov. U takvim slučajevima, osnovica djelovanja pedijatra je zapravo oslanjanje na heteroanamnezu (roditeljsku anamnezu) koja u startu, po svojoj definiciji, predstavlja roditeljsku ideju o poteškoćama djeteta i traži jednu vrstu sekundarne evaluacije.
Biti bolji stručnjak, ali i bolji čovjek
S druge strane, u takvoj svakodnevici, izoštravanje kliničkih vještina, čak bih rekla, i instinkata, je neizostavno i, priželjkujem, čini nas još boljim kliničarima, ali, nadam se, i ljudima.
Koliko ste dugo u pedijatriji, i u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici?
Ja sam u pedijatriji od 2009., a u pedijatrijskoj intenzivnoj jedinici od 2015.
Što Rijeci, bolnici, Kantridi tj Klinici za pedijatriju nedostaje da bi pedijatrijska intenzivna mogla dobro obaviti svoj posao?
Ja bih neskromno rekla da će uvjeti rada koje očekujem na novom lokalitetu biti optimizirani do zadnjih tehničkih detalja. A onda nam samo preostaje ulagati u ljude, u njihove profesionalne i ljudske kompetencije, te da će nam se u tom slučaju sve vratiti na opće dobro.
Što vam je u poslu najljepše, što najteže?
Daleko najljepši dio posla su djeca sama. Kakvi god bili, uvijek su autentični i prepuni divljenja vrijednih resursa od kojih je poželjno da neke i mi učimo od njih. Najteži trenuci su vezani, očekivano, kad roditeljima moramo reći da smo usprkos svim poduzetim mjerama, njihovo dijete izgubili. To se, nažalost, u mojoj radnoj jedinici događa. Nema djeteta kojeg smo u mojoj radnoj jedinici izgubili, a da ga nismo svi zajedno oplakali, naknadno spominjali, pa čak i sanjali. Oni neminovno ostaju dijelom svih nas koji smo se za njihov život borili. Nerijetko ostajemo u kontaktu s roditeljima koji su izgubili dijete kod nas. Ti odnosi su nešto onkraj života, ali vjerujte da ostajemo u mislima i s onima koji taj kontakt više ne požele, a mi im želimo osobni i obiteljski mir što je prije moguće. Ako je uopće moguć.
Nedavno ste spasili dječaka s meningitisom, bio je u jako teškom stanju. Što je bila posebnost tog slučaja?
Pretenciozno mi je pročitati sintagmu o spašavanju ikoga, ona nikad ne može biti adresirana na jednu osobu. Pa tako ni na mene, igrom slučaja sam bila jedini intenzivist u službi. Ali imala sam uz sebe kolege i kolegice koji su se stavili na dispoziciju. U opskrbi tog konkretnog dječaka je sudjelovao cijeli niz ljudi, od kolega u OB Gospić, preko transportnog tima, do mojeg tima u intenzivnoj jedinici. Ali i kolega, primjerice, mikrobiologa koji su svoj posao odradili maksimalno brzo i kvalitetno.
Samo u dijelu opskrbe kojoj sam svjedočila, sudjelovalo je 10-ak ljudi, liječnika i medicinskih sestara. O punini poželjnog ishoda tog dječaka ćemo moći pričati nakon još nekog vremena, s obzirom na moguće dugoročne posljedice. Iako vjerujem da će baš sve biti u redu.
Kvaliteta suradnje kao spasonosna
Posebnost tog slučaja je, vjerojatno, što je za razliku od mnogih drugih, dospio u medije. A intimno osjećam to gotovo pa nepoželjnim, pogotovo u tom nekom datom, još uvijek neizvjesnosti prepunom, trenutku. Ali bilo je kako je bilo. Izdvojila bih, svakako, kvalitetu suradnje timova koji su u navedenom lancu brinuli o djetetu i vremenskom okviru koji je bio u skladu s potrebama opskrbe takvog bolesnika.
Od prve informacije o upućivanju dječaka do dolaska u našu intenzivnu jedinicu je prošlo nešto više od dva sata. Klinički je dječak imao fluktuacije svijesti, kvantitativne i kvalitativne, ali i silno poželjnu hemodinamsku i respiratornu stabilnost koje su ga trajno karakterizirale. Posebnost je uzročnika koji mu je doveo do meningitisa taj, da nerijetko, unatoč svim poznatim preporučenim mjerama, u jednog dijela bolesnika, izgubimo korak s infekcijom i djeca preminu. Ovdje, na svu sreću, to nije bio slučaj.
Što bi vam olakšalo rad, i spasilo živote djece, kad su u pitanju preporuke ne samo roditeljima, nego i pedijatrima?
Ovo pitanje me uvijek povuče u smjeru želje da se poveća povjerenje između nas koji brinemo o pacijentima i onih kojima je pomoć potrebna te njihovim obiteljima. Vjerujem da su uzroci izostanka povjerenja u dijelu korisnika zdravstvenog sustava vrlo slojeviti. Proizlaze djelomično iz osobnih individualnih karakteristika s obje strane sustava, ali vjerojatno dijelom i iz postavki društva kao i iskustava koje akteri imaju. Svi možemo i trebamo uprijeti snage u tom smjeru, a rezultat će biti na korist svih, sigurna sam.
Što se tiče naših malih pacijenata konkretno, rekla bih da su nam najveća pomoć roditeljski instinkti koji kad se potiču i razvijaju, ne zataje. Iako nas brzina života koju svi živimo, zapravo vuče u suprotnom smjeru. Rečenica “to nije moje dijete” mora svakom pedijatru glasno zazvoniti i svako takvo dijete mora biti evaluirano s posebnim oprezom.
S druge strane, podatak da se gotovo 90 posto nesreća u djece može prevenirati, govori o predvidivosti velike većine tih ugrožavajućih stanja. Toplo preporučujem roditeljima da se informiraju o istima iz pouzdanih izvora.
Oblikovanje vlastitih domova i navika u njima već velikim dijelom reduciraju mogućnosti za te nepoželjne događaje.
Resursi sustava su ograničeni
U isto vrijeme, voljela bih da svi poradimo i na tome da se zdravstveni sustav, pogotovo onaj više razine (bolnice), ne koristi samo zato što je dostupan. Ljudski, tehnički i financijski resursi sustava su uvijek ograničeni. I dok se koriste nekritički, podrazumijevaju oduzimanje jednog dijela tih resursa onima koji su zaista potrebiti. Kao društvo, sigurna sam, možemo se i trebamo bolje ponašati prema pravima i obvezama koje nam pripadaju u svim društvenim kontekstima pa tako i zdravstvenom, na što šire zadovoljstvo.
Koliko djece se liječi, koliki je odjel?
Na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju Kliničkog bolničkog centra Rijeka godišnje hospitaliziramo oko 220-230 bolesnika. Trenutno broji 9 kreveta, a radi covid potreba i preraspodjele posla te osoblja do unazad 2 godine je brojio 15 kreveta, budući da je 5 kreveta bilo u domeni jedne naše podjedinice koje se kolokvijalno nazivala Dojenačkim odjelom.
Radilo se o pod-odjelu koji je zaprimao svu dojenčad, neovisno o razlogu hospitalizacije, do dobi 3 mjeseca. Mene dan danas sustigne sjeta jer nismo taj odjel, zbog objektivnih razloga, uspjeli zadržati. Zato što sam ga osjećala sublimatom pedijatrijske skrbi. Mana mu je bila što nije imao prostornih mogućnosti smjestiti majke, najčešće dojilje, uz te male bolesnike. Ali drugih mana se teško prisjetim.
