Srčanožilne bolesti vodeći su uzrok globalne smrtnosti i povezane su sa smanjenom kvalitetom života. Moždani udar je drugi vodeći uzrok smrti u svijetu, a prepoznat je i kao vodeći uzrok dugotrajne tjelesne i kognitivne nesposobnosti u odraslih. U SAD-u moždani udar je peti vodeći uzrok smrti, a ekonomski teret liječenja i skrbi nakon moždanog udara je značajan. Tradicionalno shvaćen kao bolest starije životne dobi, sve veći teret moždanog udara kao javnozdravstvenog problema kod mlađih osoba je upozoravajući, pri čemu moždani udar kod osoba <50 godina čini ~10% svih moždanih udara.
U SAD-u se prosječna dob u kojoj se javlja moždani udar smanjuje, a učestalost moždanog udara i bolničkog liječenja među mladima raste. Iako je smrtnost mladih bolesnika s moždanim udarom niža nego u starijih, značajno je veći nego u općoj populaciji. Među preživjelima, mnogi se suočavaju s psihosocijalnim posljedicama jer se značajan dio nosi s posljedicama uključujući trajne kognitivne nedostatke, epilepsiju i kronični iscrpljujući umor s lošim funkcionalnim ishodima.
Epidemiologija
Učestalost moždanog udara u mladih odraslih osoba, određeno kao dob < 50 godina, procjenjuje se na oko 10-14 posto svih moždanih udara . Za razliku od moždanog udara u starijih odraslih osoba, učestalost ishemijskog moždanog udara među mladim odraslim osobama globalno raste. U SAD-u je učestalost moždanog udara za odrasle u dobi od 20 do 44 godine porasla sa 17 na 100 000 odraslih u 1993. na 28 na 100 000 odraslih u 2015.
U 15 tisuća bolesnika iz Nizozemske, učestalost bilo kojeg moždanog udara u mladih odraslih osoba porasla je s 14,0/100 000 osoba/godinu u 1998. na 17,2/100 000 osoba/godinu u 2010. , potaknuto povećanjem broja osoba starijih od 35 i učestalost ishemijskog moždanog udara (46 posto). Francuska studija koja je ispitivala >4500 bolesnika tijekom 27 godina zaključila je da je za odrasle <55 godina učestalost ishemijskih moždanih udara porasla s 11,6 na 100 000 odraslih u razdoblju 1985. – 1993. na 20,2 na 100 000 odraslih u razdoblju 2003. – 2011.
Uočena je upozoravajuća visoka učestalost moždanog udara u mladih odraslih osoba u zemljama s niskim i srednjim dohotkom. Populacijsko istraživanje iz Indije procijenilo je da je u razdoblju 2003. – 2005. prosječna godišnja učestalost moždanog udara bila samo 4 na 100.000 osoba u bolesnika <40 godina, dok je bila iznimno viša, 41 na 100.000, za 40– 44 dobnu skupinu.
Aterosklerotska bolest
Mlade žene imaju nerazmjerno veći rizik od ishemijskih moždanih udara u usporedbi s muškarcima. Nedavna meta-analiza 19 studija koje su izvijestile o spolno specifičnoj učestalosti moždanog udara među mladim odraslim osobama otkrila je da je bilo 44 posto više žena ≤35 godina s ishemijskim moždanim udarom nego muškaraca. Čini se da se ovaj jaz smanjio kod mladih odraslih osoba u dobi od 35 do 45 godina jer nije bilo značajne razlike u učestalosti moždanog udara u ovoj dobnoj skupini. Učestalost aterosklerotske bolesti niža je u žena u predmenopauzi i raste u žena u postmenopauzi, pa stoga uloga neaterosklerotičnih i netradicionalnih čimbenika rizika u mladih žena može biti važnija u ishemijskom moždanom udaru. Bolje razumijevanje ovih spolnih razlika važno je za učinkovitiju provedbu strategija za sprečavanje i liječenje moždanog udara u ovoj dobnoj skupini.
Dodatni čimbenici rizika
Čimbenici rizika za moždani udar u mladih odraslih uvelike su slični onima za moždani udar u općoj populaciji. To su tradicionalni čimbenici uključujući arterijsku hipertenziju, hiperkolesterolemiju, pretilost, šećernu bolest, pušenje i bolesti srca. Međutim, postoje dodatni čimbenici koji su jedinstveni za mladu populaciju i dodatno povećavaju rizik od moždanog udara, uključujući migrenu, korištenje oralnih kontraceptiva, trudnoću i stanje nakon poroda, otvoreni foramen ovale (otvor u srčanoj pregradi izmeću desne i lijeve pretklijetke) i rekreacijsko uzimanje droga. Migrena je povezana s ishemijskim i hemoragičnim (krvarećim) moždanim udarom u mladih odraslih.
U meta-analizi koja je istraživala povezanost između migrene i srčanožilnih bolesti uključujući moždani udar, migrena je bila povezana s dvostruko većim rizikom od ishemijskog moždanog udara, a rizik je bio znatno veći među osobama koje su imale migrenu s aurom u usporedbi s osobama koje su imale migrenu bez aure. Relativni rizik za žene bio je povećan, ali ne i za muškarce, a rizik je dodatno povećan s dobi < 45 , pušenjem i korištenje oralnih kontraceptiva. Migrena predoređuje bolesnika za endotelnu disfunkciju (poremećaj funkcije stanica koje oblažu stijenku krvne žile) i povećanu aktivaciju i sljepljivanje trombocita. Time se pokreću ključni patogenetski mehanizmi ateroskleroze i potpomažu nastanku poremećaja moždanog krvotoka.
Rizici u trudnoći
Trudnoća i postporođajno razdoblje povezani su s povećanim rizikom od ishemijskog moždanog udara i moždanog krvarenja. Rizik od moždanog udara kod trudnica i žena nakon poroda je 3 puta veći u usporedbi sa ženama koje nisu trudne iste dobi. Preeklampsija i moždani udar imaju brojne zajedničke čimbenike rizika, uključujući metabolički sindrom (skup poremećaja koji uključuje hiprlipidemiju, neodgovarajuću otpornost na inzulin, arterijsku hipertenziju i trbušni tip pretilosti), pretilost, hiperkoagulabilna stanja (sklonost stvaranja krvnih urgušaka), endotelnu disfunkciju i naglašeni upalni odgovor.
Moždani udar i upotreba droga
Uporaba nedopuštenih (kokain, heroin i dr.) i rekreacijskih droga (kanabinoidi, halucinogeni) u porastu je među mladim odraslim osobama. Uživatelji ilegalnih droga imaju povećan rizik od krvarećeg i ishemijskog moždanog udara. Moždani vazospazam (stezanje krvnih žila) važan je mehanizam moždanog udara izazvanog kokainom. Najčešći mehanizam nastanka moždanog udara kod ovisnika o heroinu je stvaranje krvnog ugruška u srcu uzrokovano zaraznim endokarditisom (upala unutarnje srčane ovojnice).
Istraživanja o kontraceptivima
Uloga oralnih kontraceptivnih tableta u moždanom udaru kod mladih žena je dvojbena. Najranija meta-analiza 16 studija od 1960. do 1999. otkrila je povećani rizik od moždanog udara u mladih žena koje su koristile kontraceptive s visokim dozama estrogena dok kontraceptivi koji sadrže samo progesteron nisu povećali rizik od moždanog udara. Danska studija koja je obuhvatila 1.626.158 žena pokazala je da, iako je apsolutni rizik od tromboze uz korištenje hormonske kontracepcije bio nizak, rizik je povećan s oralnim kontraceptivima koji uključuju etinil estradiol u dozi od 20 µg i s onima koji su uključivali etinil estradiol u dozi od 30-40 μg. Kontraceptivi su povezani s povećanim prokoagulacijskim čimbenicima, uključujući fibrinogen, protrombin i čimbenike VII i VIII, te smanjenjem razina antitrombina i inhibitora puta tkivnog čimbenika.
Osim toga kontraceptivi, kroz poticanje nastanka arterijske hipertenzije, mogu povećati rizik od moždanog krvarenja.
Autoimune bolesti i rizik od moždanog
Stanja hiperkoagulacije (povećana sklonost stvaranja krvnih urgušaka) česta su u mladih bolesnika s ishemijskim moždanim udarom. Antifosfolipidni sindrom, autoimuna bolest koja se javlja 5 puta češće u mladih žena, prisutan je u 10 posto bolesnika s moždanim udarom <50 godina starosti. Antifosfolipidni sindrom se često javlja kod osoba sa sistemskim eritemskim lupusom, a nekoliko je studija pokazalo da je rizik od moždanog udara oko 2 puta veći među onima sa sistemskim eritemskim lupusom, osobito u mlađoj dobi. Anemija srpastih stanica još je jedno stanje hiperkoagulacije, a oko jedne četvrtine bolesnika s anemijom srpastih stanica doživjelo je moždani udar do 45. godine. Osim toga, nedostatak proteina C i S (~6%), čimbenik V Leiden (~6%), nedostatak antitrombina III (~7%) i mutacija protrombina (~4%) druga su uobičajena protrombotička stanja koja povećavaju rizik od moždanog udara.
Mehanizmi nastanka moždanog udara
Postoji nekoliko mehanizama nastanka moždanog udara u mladih odraslih osoba, uključujući arterijski, srčani i venski. Ekstrakranijalna arterijska disekcija (rascjep stijenke arterije izvan mozga) značajno doprinosi opterećenju moždanim udarima u mladih odraslih osoba, čineći 10-25% moždanih udara u bolesnika <45 godina, ali samo 2 posto svih ishemijskih moždanih udara.
Najveća učestalost disekcija je u petom desetljeću, a muškarci i žene su podjednako pogođeni. Dok većina arterijskih disekcija nastaje spontano, neke su povezane s ozljedom glave i vrata i nekoliko genetskih poremećaja i poremećaja vezivnog tkiva kao što su fibromuskularna displazija, Ehlers-Danlosov sindrom i Marfanov sindrom. Disekcije vratne arterije općenito imaju povoljniju prognozu zbog mlade dobi bolesnika. Arterijska tromboza (stvaranje krvnih urgušaka) dominantan je mehanizam moždanog udara u mladih bolesnika s protrombotičnim stanjem u pozadini. Postoji nekoliko drugih rijetkih, ali dobro poznatih bolesti krvožilnog sustava koja mogu dovesti do ishemijskih i/ili krvarećih moždanih udara, uključujući Fabryjevu bolest, Moyamoya bolest, sindrom reverzibilne cerebralne vazokonstrikcije, arteritis divovskih stanica, Takayasu arteritis, primarni cerebralni arteritis i arteritis izazvan zračenjem.
Srčani krvni ugrušci
Ateroskleroza velikih arterija i bolesti malih krvnih žila češći su uzrok moždanog udara nakon 35. godine života. Osim toga, celijakija (bolest crijeva) je nedavno opisana kao stanje hiperkoagulacije koje bi moglo biti povezano s povećanim rizikom od moždanog udara putem nekoliko mehanizama, jedan uključujući emboliju, a drugi zbog cerebralne sinovenske tromboze. S obzirom na srčane uzroke, stvaranje srčanih krvnih urgušaka je važan mehanizam moždanog udara u mladih odraslih osoba.
Fibrilacija („drhtanje“) atrija otkrivena na elektrokardiogramu i/ili tromb otkriven u bilo kojoj srčanoj klijetki upućivali bi na ovaj mehanizam kod bolesnika s moždanim udarom. Međutim, otprilike 20 – 40 posto ovih mladih bolesnika s moždanim udarom grupirano je kao oni koji imaju emboličke moždane udare neodređenog izvora jer se temeljna etiologija moždanog udara ne može pouzdano otkriti unatoč preporučenoj dijagnostičkoj obradi. Otvoreni foramen ovale prisutan je u do 45 posto mladih bolesnika s kriptogenim moždanim udarom i neovisno je povezan s kriptogenim (nepoznatog uzroka) moždanim udarom u mladih odraslih osoba.
Osim toga, infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV) također je opisana kao jedan od mehanizama moždanog udara. Obzirom na vensku etiologiju, moždana venska tromboza čini 0,5-1,0 posto prijema zbog moždanog udara. Oko tri puta je češća u žena, djelomično zbog povezanosti s trudnoćom i poslijeporođajnim razdobljem te s uporabom kontraceptiva.
Atipični simptomi
Pravovremena dijagnoza moždanog udara važna je za osiguranje brzog liječenja i smanjenje posljedica i smrtnosti. Iako je tipična slika ishemijskog moždanog udara u mladih odraslih osoba slična onoj u starijih odraslih osoba, atipični simptomi mogu predstavljati izazov za dijagnozu. Atipične simptome kao što su akutno stanje konfuzije, koreja (nesuvusli pokreti udova i tijela) i vrtoglavica može biti teško dijagnosticirati jer nisu lokalizirajući. Drugi atipični simptomi uključuju tešku mučninu, povraćanje, oštećeje moždanih živaca, vidne tegobe, gubitak osjeta i motrička slabost jedne okrajine. Klinički znakovi mogu pomoći u prepoznavanju uzroka moždanog udara.
Stalna glavobolja ili bol u vratu nakon nedavne manje ozljede ili iznenadnih pokreta vrata, uključujući kiropraktičku manipulaciju vratom ili snažnu tjelovježbu, povezane su s vratnom arterijskom disekcijom. Slično tome, bolni Hornerov sindrom ili prisutna oštećenja moždanih živaca uvijek bi trebali pobuditi sumnju na disekciju, budući da disekcijom mogu biti zahvaćeni svi moždani živci osim njušnog.
CT i MR kao dijagnostika
Kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonantna angiografija je dijagnostička metoda izbora. Liječenje je antitrombocitna terapija. Trajna glavobolja, osobito glavobolja „kao udar groma“, sa ili bez žarišnih neuroloških nalaza u mladih odraslih osoba s hiperkoagulabilnim stanjem, trudnoćom, puerperijem ili primjenom kontraceptiva može ukazivati na moždanu vensku trombozu.
Povijest arterijske ili venske tromboze i povijest komplikacija u trudnoći (npr. tri ili više spontanih pobačaja, intrauterina smrt, prijevremeni porod zbog visokog krvnog tlaka, preeklampsije, HELLP sindroma ili zatajenja placente) trebali bi dovesti do sumnje na sindrom antifosfolipidnih protutijela. Liječenje je antitrombotičko. Prisutnost atipičnih simptoma uključujući bol u uhu, promjene ponašanja i smetnje pamćenja, epilepsijske napadaje, vrućicu, gubitak tjelesne težine, osip, probleme s vidom i druge zahvaćenosti organa (npr. pluća, kože, zglobova) treba pobuditi sumnju na vaskulitis (upala krvnh žila) kao temeljni uzrok moždanog udara.
Laboratorijska obrada, CT s kontrastom i/ili MRI često otkrivaju višestruke, obostrane moždane infarkte. Slikovni prikaz moždanih krvnih žila pokazuje žarišna ili višestruka segmentna suženja grana moždanih arterija ili začepljenja. Ponavljajuće glavobolje „kao udar groma“ koje traju 1-3 sata sa ili bez žarišnih neuroloških tegoba ili epilepsijskih napadaja u bolesnika s nekontroliranom arterijskom hipertenzijom trebale bi pobuditi sumnju na sindrom reverzibilne moždane vazokonstrikcije.
Angiografija moždanih krvnih žila je zlatni standard za dijagnozu, otkriva segmentna suženja ogranaka moždanih arterija (niz kuglica). Liječenje je kontrola krvnog tlaka. Za embolični moždani udar obično se izvode elektrokardiografija, srčana telemetrija i transtorakalni ultrazvuk srca s ispitivanjem mjehurića kako bi se istražili nenormalni srčani ritmovi, srčani izvori embolija i otvoreni foramen ovale. Liječenje je antikoagulacija (lijekovi protiv zgrušavanja krvi) za fibrilaciju atrija kako bi se smanjio rizik od tromboembolije.
Prevencija
Ishemijski moždani udar je stanje povezano s do četiri puta većom smrtnošću u mladih odraslih osoba u usporedbi sa zdravim osobama.
Povišeni tlak
Socioekonomska i emocionalna opterećenja moždanog udara ne mogu se zanemariti, jer do jedne trećine bolesnika s ishemijskim moždanim udarom ostaje nezaposleno do osam godina nakon događaja. Stoga je nužan sveobuhvatan multidisciplinarni pristup kako bi se smanjili rizici primarnih i sekundarnih događaja. Stalna kontrola krvnog tlaka, promjena načina života, promjene u prehrani i bolja kontrola šećera u krvi mogu biti korisni za mlade odrasle osobe. Posebnu pozornost treba posvetiti odvraćanju od uporabe droga i promicanju prestanka pušenja. Arterijska hipertenzija je jedan od vodećih promjenjivih čimbenika rizika za moždani udar. Smanjenje krvnog tlaka daje najveću korist u smanjenju rizika od moždanog udara u usporedbi s drugim bolestima. Kliničke smjernice preporučuju ciljane razine krvnog tlaka od ≤140/≤90 mmHg u bolesnika bez šećerme bolesti i ≤130/≤80 mmHg u bolesnika s šećernom bolesti.
Pretilost i šećerna bolest
Šećerna bolest još je jedan promjenjivi čimbenik rizika koji značajno povećava rizik od moždanog udara u mladih odraslih osoba. Pretilost je povezana s većim rizikom od moždanog, a njezina je učestalost veća u bolesnika sa šećernom bolesti. Promjene u načinu života kao što su tjelesne vježbe najmanje tri do četiri tjedno umjerenog do jakog intenziteta s svakim treningom u trajanju od 40 minuta, ograničenje soli na <1,5 g/dan, mediteranski tip dijete preporučuju se za smanjenje težine i postizanje bolje kontrole šećera u krvi. Liječenje statinima (lijekovi protiv povećanih masnoća u krvi) preporučuje se za primarnu prevenciju u bolesnika za koje se procjenjuje da imaju visok 10-godišnji rizik od srčanožilnih događaja.
Netrudne žene reproduktivne dobi koje imaju migrene s aurom imaju veći rizik od moždanog udara, koji je dodatno povećan kada te osobe koriste oralne kontracepcijske tablete na bazi estrogena i puše. Nadalje, ergoti i triptani (lijekovi u liječenju migrene) se ne preporučuju za liječenje migrena kod osoba koje su pretrpjele ishemijski moždani udar.
Ključna prevencija
Stariji bolesnici izloženi su većem riziku od kratkoročnih, srednjoročnih i dugoročnih posljedica i smrtnosti od moždanog udara u usporedbi s mlađim bolesnicima <50 godina. Mogući čimbenici koji pridonose povećanoj smrtnosti kod starijih bolesnika uključuju povećanu težinu moždanog udara, veću učestalost fibrilacije atrija i pridruženih bolesti.
Učestalost moždanog udara u mladih odraslih u porastu je na globalnoj razini. Iako se to može pripisati povećanju tradicionalnih čimbenika rizika koji se mogu mijenjati, uključujući arterijsku hipertenziju, šećernu bolest, pretilost i hiperkolesterolemiju, drugi netradicionalni čimbenici također objašnjavaju ovo. Pravovremena dijagnoza i brzo liječenje su važni. Prevencija, kako farmakološka tako i nefarmakološka, kao i primarna i sekundarna, je ključna.
