Kako je kada imate dijete neprilagođenog ponašanja koje je centar promatranja i izrugivanja okoline, najbolje zna gospođa Nataša koja godinama sa sinom prolazi kroz pakao duševne bolesti. Njih dvoje, ali i ostatak obitelji prolaze tretmane državnih i privatnih dječjih psihijatara. Stanje njenog sina bolje je nego na početku kada je bolest otkrivena jer redovno pije tablete i odlazi na terapije. No, upozorava kako se društvo nije dovoljno organiziralo da svi koji trebaju pomoć je i dobiju.
Razgovarali smo s dr. Zoranom Vujnovićem iz splitske Poliklinike za rehabilitaciju osoba sa smetnjama u razvoju. Jedan je od zaposlenijih dječjih psihijatara u Splitsko-dalmatinskoj županiji, ali i šire. Ta državna ambulanta na Mejama odavno je postala pretijesna za primiti i raditi sa svima koji trebaju liječenje.
Specifičnost dječjih simptoma
Zbog čega dolaze djeca i mladi u vašu ordinaciju, odnosno na što se žale i kako ispoljavaju svoje probleme?
Uglavnom to bude zakazivanje u školskom radu, obiteljskom životu ili druženju jer na jednom od ta tri polja nastanu problemi koji su pretežno razlog dolaska. Djeca nisu odrasle osobe već imaju svoje specifične značajke u ponašanju zbog nerazvijenosti dječjeg mozga koji nije postigao svoju punu funkcionalnost i to se događa iza 18. godine. S obzirom na traume moguće da će se vrijeme potpunog funkcioniranja pomicati prema zrelijoj dobi. Djeca pokazuju i specifične oblike funkcioniranja tako da najčešće unutar zaštićene sredine obitelji dosta toga psihopatološkog ne bude ni viđeno već izolacijom i sigurnog okružja, interakcijom s drugima dolazi do pojave specifičnih znakova i promjena u njihovom ponašanju.
Često izostaje emocionalno povezivanje i sudjelovanje u igri, a igra je pokazatelj psihičke zrelosti. Uz to izostaje i interakcija s drugom djecom, nepoštivanje pravila igre, prekidanjem igre, ometanjem druge djece.
To je nama stručnjacima signal da se događa nešto specifično i da bi trebalo intervenirati.
Na koji način to pokazuju primjerice petogodišnjaci, a na koji 17godišnjaci?
Djeca će u najranijoj dobi izbjegavati bilo kakvo emocionalno povezivanje. Njihov odnos “ja i drugi” ide preko odnosa “ja i majka”. Ako postoji defekt u tom odnosu on će se manifestirati kasnije u svim drugim odnosima. U dječjoj dobi je jako važno prepoznati odnos “ja i odrasli” i “ja i vršnjak”. Za dijete je teže biti u odnosu s vršnjacima nego u odnosu s nekim tko mu se predstavlja kao siguran objekt majka. Ta igra puno toga nama razotkriva kao i interakcija s terapeutom.
Najčešći znakovi u ranoj dječjoj dobi je ne povezivanje s drugima verbalnim ili neverbalnim putem, znači izostajanje pogleda, empatije i kontakta s drugima. U djece vrtićke dobi uglavnom se ide prema psihomotornom nemiru, destrukciji, agresiji, ne poštivanju pravila, traženju posebne pažnje i pozornosti, nametljivom ponašanju ili zaostaju značajke ranijih faza izolacija, povlačenje, zatvaranje, izostajanje verbalne i neverbalne komunikacije.
Što je iznimno važno u dječjoj dobi?
Usvajanje navika. Djeca zbog svoje specifičnosti, senzorne nezrelosti rođenjem nisu sposobna komunicirati s vanjskim svijetom u ranim fazama nakon poroda. Kako naš sluh, vid, opip, dodir, kontakt i mozak napreduje tako dijete može stupiti i u intenzivniji odnos s vanjskim okolišem. Nesazrijevanjem mozga on ostaje navezan na unutarnje doživljaje i ono što može primijetiti. Dok vanjski svijet ne registrira tako da kroz prve faze razvoja imamo zaostajanje po tipu potpunog pomicanja iz vanjskog okružja i zatvaranje u svoj svijet unutarnjih doživljaja.
Antidepresivi od šeste godine
Na koji način liječite djecu i mlade?
Liječenje je vrlo različito s obzirom na dob djeteta. Djeca zahtijevaju interakciju kroz odnos majka-dijete jer ono u ranoj dobi do početka individualizacije, od 3. do 6. godine, majku i sebe doživljava kao jednu cjelinu. Terapijska intervencija obavlja se u dijadi ili zajedničkom jedinstvu djeteta i majke. Terapijski odnos uglavnom obuhvaća majku i indirektno dijete. U toj ranoj dobi intervencije lijekovima su iznimne.
Problem u farmakoterapiji djece je u tome što je malo lijekova registrirano za intervenciju u dječjoj dobi. Ne obavljaju se testiranja na djeci, ali i zbog nedostatka znanstvenih fokusa i nedostatnog iskustva koje imaju liječnici. Antidepresivi su konkretno indicirani za davanje od šeste godine i oni su jako važni kod depresivnih stanja i kod izrazito teških anksioznih stanja kao što je opsesivno-kompulzivni poremećaj, depresivna i anksiozna stanja, stanja dnevnih epizoda tjeskobe koji se manifestiraju za vrijeme sna kao strahovi.
Intervencija je ne samo farmakoterapijska nego i psihoterapijska. Kasnije, u adolescentskoj dobi možemo pristupiti i individualnoj terapiji s mladom osobom koja već pokazuje interes za odnos s drugima. Mada je i tu važna interakcija unutar obitelji, ali bi intervencija u toj dobi trebala ići više prema skupini i njemu kao pojedincu nego prema obitelji.
Kako stoji Hrvatska s problemom djece i mladih u odnosu na Europu i svijet?
Za razliku od Europe roditelji današnje djece u Hrvatskoj su imali traumatsko iskustvo za vrijeme Domovinskog rata, pa su direktno ili indirektno bili u uključeni u zbivanja u svom okolišu. Obnovom novog traumatskog iskustva kroz pandemiju i sve epidemiološke mjere koje su vrijedile zbog koronavirusa došlo je do pogoršanja ionako osjetljive populacije. Potrebno je nekoliko generacija da ta trauma izbljedi kroz populaciju. Sigurno nije dobro da se baš u ovoj generaciji ponovno dogodilo traumatsko iskustvo. To je vidljivo i po agresiji koja se vidi unutar obitelji, ali i unutar društva.
U Hrvatskoj je trenutno 45 dječjih psihijatara, a prema riječima stručnjaka trebalo bi ih biti 160. Koliko može taj nedostatak onemogućiti liječenje?
Malo je dječjih psihijatara, ali problem je i vrijeme koje stručnjak provede na edukaciji. Drugi problem je specifičnost struke jer zahtijeva jedan sveobuhvatan pristup tako da teoretski s djetetom ne dobijete jednog pacijenta već minimum troje, ako ne i četiri pacijenta tako da je angažman liječnika značajniji.
Farmakoterapijsko liječenje nailazi na neprihvaćanje sa strane majke što je razumljivo. Tu smo usmjereni na psihoterapijske intervencije koje su zahtjevnije i rezultate daju kroz duži period. Trenutno Odjel adolescentne dječje psihijatrije KBC- a Split funkcionira kroz dnevnu bolnicu ili ambulantu jer ne postoji stacionar. Isto tako, trenutno se šestero kolega educira za dječjeg adolescentnog psihijatra. Tako da će Split biti bolje strukturiran pa se nadam da bi u skoro vrijeme mogao zaživjeti i stacionarni dio.
Vrlo kompleksni slučajevi
Što posljednjih godina primjećujete u dječjoj psihijatriji, što se izmijenilo u odnosu na ranije?
Primjećujem dosta miješanih oblika ili nejasnih dijagnostičkih kategorija, kao da je došlo do preklapanja. Mislim da je prije bilo lakše definirati, da su slučajevi bili dosta čišći. Sada imamo vrlo kompleksne slučajeve gdje postoje značajke više poremećaja.
Primjerice slučaj djeteta koje pokazuje značajke Aspergerovog sindroma sa značajkama hiperaktivnosti i značajkama opozicijskog stava. Takva djeca zahtijevaju sveobuhvatan terapijski pristup uz socijalno terapijski pristup, intervenciju unutar obitelji, prepoznavanje problema unutar škole, uključivanje asistenta za nastavu, razumijevanje i intervencija unutar profesorske populacije objašnjavanjem posebnosti takve djece. Čini mi se da se u posljednje vrijeme iznimno povećao broj djece koja pokazuju razne oblike depresije i autodestruktivnog ponašanja. Pogotovo u populaciji od rane srednje adolescencije, od 12 do 16 godina.
Koliko godišnje obavite pregleda i koliko na njih pacijenti čekaju?
Nastojimo se prilagoditi situaciji. Najveće kritike dobivam zbog čekanja u ambulanti jer se dogodi da sva hitna stanja moramo primiti odmah. Ne možemo ih odgađati tako da dolazi do pomaka u redoslijedu čekanja. Ono što zahtijeva hitnu intervenciju pokušavamo ubaciti odmah i kontrole za par dana. Kolegica dr. Daniela Burazin i ja obavimo oko tri tisuće pregleda godišnje u dvije smjene.
Ako su za ambulantno liječenje teška depresivna, autodestruktivna i psihotična stanja onda su intenziteti viđanja s terapeutom češći. Ili se usmjerava prema Psihijatrijskoj dječjoj bolnici za adolescente i mladež u Zagrebu. Ili ako slučaj zahtjeva bolju socijalnu integraciju idemo prema Rebru, odnosno Klinici za dječju i adolescentnu psihijatriju.
