U Hrvatskoj se godišnje dijagnosticira između 12.000 i 13.000 slučajeva moždanih udara, a kod 20 do 80 posto bolesnika postavit će se i dijagnoza disfagije ili otežanog gutanja.
Tim povodom razgovarali smo s doc. dr. sc. Mihaelom Miširom, voditeljem Odjela za intenzivno neurološko liječenje s jedinicom za liječenje moždanog udara u KBC-u Osijek.
– Godinama je disfagija odnosno otežano gutanje bila zapostavljena tema o kojoj nitko nije posebno mislio. Naime, kada imamo bolesnika s moždanim udarom prvo što svatko kod njega vidi je oduzetost polovice tijela, smetnje govora ili vida, nemogućnost hoda ili inkontinencija. Sama disfagija je puno manje uočljiva. Godinama ni liječnici nisu toliku pozornost pridavali ovom problemu. S vremenom se ispostavilo da je bolesnika s disfagijom strašno puno. Postoje tri stepenice do postavljanja dijagnoze disfagije. Prva je neurološki pregled gdje ćete primijetiti kod bolesnika da ne guta dovoljno dobro. Druga je korištenje tehnike ciljane dijagnoze disfagije testovima uz krevet bolesnika i treća su klinička ispitivanja koristeći instrumentalne tehnike.
Tehnologija u dijagnostici
Kod instrumentalnih tehnika imamo fiberendoskopiju gdje se tankom cjevčicom koja ima kameru – endoskopom kroz nos uđe u ždrijelo bolesnika i pogleda kako on guta. Točnije, gleda se da li zalogaj hrane iz usta ide u jednjak ili dio ide u dušnik. Druga tehnika je videofluoroskopija akta gutanja odnosno radiološko snimanje koje također vizualizira hoće li dio zalogaja skrenuti u dušnik. Ono čega se mi najviše bojimo kod disfagije su dvije stvari. Prvo, hoće li bolesnik aspirirati ili udahnuti dio hrane. Jer kada hrana završi u plućima to dovodi do upale pluća koja može dovesti do smrti.
Drugi problem je ako bolesnik ne može jesti, to je brzi put ka pothranjenosti. Treba znati da nije najveći problem što će bolesnik smršaviti već se narušava njegov imunološki sustav. time se otežava rehabilitacija, ali i ugrožava njegovo liječenje, objašnjava doc. Mišir.
Javlja se i kod drugih bolesti
Ovaj neurolog objašnjava da variranje u postavljanju dijagnoze disfagije kod bolesnika s moždanim udarom od 20 do 80 posto zapravo ovisi o tehnici kojom će se pregledavati bolesnik.
– Kada gledamo po ispitivanjima, ako uključimo samo klinički pregled bolesnika, onda disfagije ima dosta malo. Ali ako koristimo ciljane i instrumentalne tehnike onda dolazimo do brojke od 75 do 82 posto bolesnika s moždanim udarom koji imaju i disfagiju.
No, ona se ne javlja samo kod moždanog udara već i kod neurodegenerativnih bolesti kao što je demencija, Parkinsonova bolest i druge, kod neuromuskulaturnih bolesti gdje je poremećena spojnica živca i mišića kao što je miastenia gravis i sl.
Disfagija se javlja i kod bolesti ždrijela i jednjaka pa u rješavanju ove bolesti sudjeluje cijeli tim, točnije neurolog, gastroenterolog i otolaringolog. Svakako i logoped kao jedna od najvažnijih karika, koji ne sudjeluje samo u postavljanju dijagnoze, već i u liječenju. A tu su i fizijatri i medicinske sestre. Važna je i uloga nutricionista koji prilagođavaju prehranu, objašnjava ovaj liječnik.
S neurološke strane gledano kada bolesnik ima moždani udar neurolog će dijagnosticirati moždani udar, ali bolesnik neće dobiti ništa na usta dok se ne ispita njegovo gutanje.
Suvremeni dodaci
– Već duži niz godina koristimo jednu skalu, točnije Prilagođeno ispitivanje gutanja gdje nakon prve procjene gutanja utvrdimo je li bolesnik pri svijesti i surađuje li, može li voljno kašljati i disati i ima li „vlažnog” ili promukloga glasa. Tada bolesniku prvo dajemo čajnu žličicu vode, a potom 90 ml vode. Prođe li bolesnik testiranje bez zagrcavanja i grgljavog glasa ili kašljanja znamo da mu je sigurno pokušati dati hranu. No, ako postoji sumnja u disfagiju bolesniku se ne smije dati ništa od hrane na usta da ne bi dobio aspiracijsku pneumoniju. Tada je neophodan još i pregled logopeda koji će ustanoviti je li neophodno nekim modificiranjem položaja glave ili promjenom konzistencije hrane omogućiti gutanje ili ipak staviti nazogastričnu sondu. U težim slučajevima se odmah postavlja nazogastrična sonda jer je jako bitno čim prije započeti prehranu zbog sprječavanju dehidracije i pothranjenosti, objašnjava doc. Mišir.
Vrlo bitan čimbenik u prehrani ove vrste bolesnika su suvremeni dodaci prehrani i modifikatori gustoće tekućine i hrane koju bolesnik uzima, a koji olakšavaju put ka ozdravljenju.
-Kada jednom bolesniku postavimo nazogastričnu sondu liječenju nije kraj jer je neophodan logopedski tretman vježbama gutanja. Tu su naši logopedi najvažniji no također i educirane medicinske sestre. Ponekad je logopedski tretman kratak i već nakon dan ili dva se uspostavlja gutanje. No, ima li bolesnik nazogastričnu sondu duže od 28 dana onda se mora pristupiti postavljanju perkutane gastrostome. To podrazumijeva gastroenterološki zahvat kojim se formira otvor na trbušnoj stijenci gdje se sonda direktno plasira u želudac i na koju se daje se hrana.
Nadzor educiranog tima
Bolesnik koji je primljen u Jedinicu intenzivnog liječenja s moždanim udarom ima puno veće energetske potrebe nego zdrav čovjek. On dnevno gubi do 1 kg mišićne mase zbog velike potrošnje proteina iz mišića. Taj katabolizam je toliko izražen da ako se ne hrani nekoliko dana i ne nadoknađuje aminokiseline i druge energetske potrebe doći će vrlo brzo do poremećaja bioraspoloživosti lijekova i slabljenja imunosti. Farmaceutske tvrtke su stoga plasirale na tržište veći broj dodatka prehrani. Oni djeluju tako da mogu spriječiti katabolizam proteina. Odnosno u malom obroku mogu ponuditi dovoljnu količinu aminokiselina, šećera, masnoća i drugih nutrijenata. Tu su i zgušnjivači prehrane kojima možemo promijeniti konzistenciju nečega što je tekuće i bolesnik može vježbati gutanje. Ali to je potrebno provoditi pod nadzorom educiranog tima, upozorava doc. Mišir.
Moguće izliječenje
Dobra je vijest što se najveći broj ljudi koji imaju disfagiju može potpuno izliječiti. Neophodno je samo ne davati hranu na usta u prvim danima kada je disfagija najizraženija. Potom je važno imati educirani tim i svakako logopeda koji je iznimno bitan. Ponekad je disfagija dugotrajna, ponekad kratkotrajna. Kod neurodegenerativnih bolesti gdje dijelovi mozga nepovratno propadaju, disfagija postaje trajno stanje. Tada koristimo perkutane gastrostome te tako hranimo bolesnika do kraja života. U slučaju da ova vrsta hranjenja nije moguća, bolesnika se može hraniti i parenteralno, venskim putem. Postoje pripravci i za tu vrstu prehrane. No, ipak preferiramo hranjenje kroz probavni sustav jer ga tako održavamo zdravim, zaključuje ovaj liječnik.
