Hrvatska je na pragu uvođenja novog nacionalnog programa, s kojim će biti među prvim ako ne i prva europska zemlja. Rak prostate kao najčešći rak kod muškaraca u Hrvatskoj time će se otkrivati u ranijoj fazi. Cjelokupno liječenje ove bolesti kod nas se iznimno razvijalo uvođenjem modernih oblika liječenja.
Robotska kirurgija dominira u liječenju ove bolesti za čiju metastatsku fazu, također, uskoro slijedi najnoviji oblik liječenja, radioligandna terapija. O svemu tome razgovarali smo s doc. dr. sc. Tomislavom Kulišem, voditeljem Centra za prostatu Klinike za urologiju KBC-a Zagreb koju vodi akademik Željko Kaštelan.
U kojoj je fazi pilotiranje Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka prostate i koji su rezultati?
Trenutačno imamo analizu nakon godinu i pol provođenja probira u Zagrebu i mogu reći da smo postigli očekivane ishode. Cilj je bio postići pregled deset tisuća muškaraca i da svima njima ponudimo standard 21. stoljeća. Dakle, da svi ti pacijenti budu pregledani od urologa, učini im se multiparametrijska magnetna rezonancija, a ako im je indicirana biopsija tada je to fuzijska transperinealna ciljana biopsija koja omogućuje najveću preciznost uz minimalne nuspojave. I na kraju, ako se dokaže dijagnoza, svi bolesnici budu prikazani na multidisciplinarnom timu te se odlučuje o daljnjoj terapijskoj opciji.
Kroz pilot program smo imali 8100 bolesnika od kojih je kod njih 8,5 posto pronađena povišena PSA vrijednost. Njih oko 45 posto je napravilo i drugu PSA analizu i to je dio gdje nam dolazi do potencijalnog odljeva pacijenata.
Pokazalo se, naime, da pacijenti između te dvije vrijednosti po protokolu čekaju oko mjesec, dva pa je dio njih u toj fazi čekanja, a dio se otišao liječiti mimo samog programa. Tako da ćemo morati poraditi na osvještavanju javnosti o samom programu.
Vođenje pacijenta kroz sustav s ciljem ranijeg i uspješnijeg liječenja
Dio budućeg programa jest i magnetska rezonanca, kod ljudi kod kojih se dvaput pokaže povišen PSA. Je li to na neki način riješeno da se ljudi sami ne naručuju i dugo čekaju tu pretragu?
Tu smo se potrudili i inkorporirali pojam medicinskog koordinatora. Dakle, pacijenta nakon dvije povišene PSA vrijednosti njegov obiteljski liječnik upućuje prema bolničkom sustavu. U pilot projektu to su KBC Zagreb i KBC Sestre milosrdnice. Mi potom vidimo pacijenta u sustavu i naša sestra u Centru za prostatu koja je koordinator programa, naziva pacijente i s njima dogovara termine te ih vodi kroz sustav. Pokušavamo, dakle, omogućiti jedan viši standard, a ne da se pacijent dalje gubi kroz sustav.
Pri tomu se posebno želim zahvaliti obiteljskim liječnicima koji su izdvojili vrijeme da prepoznaju ciljnu dobnu skupinu od 55 do 69 godina i odaziv je velik primarno zahvaljujući njima.
Dokad traje pilot projekt programa i koji je plan njegova punog uvođenja na nacionalnoj razini?
Plan je sada krenuti u dizajn nacionalnog programa uz sitne modifikacije na temelju naučenog kroz pilot program. Očekujemo iduće godine krenuti s nacionalnim programom. To je jedan od prvih, ako ne i prvi u Europi nacionalni program za rano otkrivanje raka prostate i to na način temeljen na individualnom riziku pacijenta. U ovom trenutku ima jedan europski projekt koji uključuje pet pilot programa i nekoliko je zemalja pred početkom programa tako da ih se u narednom razdoblju očekuje sve veći broj.
A sve je veći i broj oboljelih od raka prostate?
Od 2016. godine rak prostate je najčešća maligna bolest u Hrvatskoj. To je tako i u većini zemalja zapadnog svijeta. Očekujemo i kroz rano otkrivanje da će se dodatno pojačati incidencija, no ključni razlog za rano otkrivanje je smanjenje pojavnosti metastatske bolesti i mortaliteta.
Baš zato idemo na dobnu skupinu od 55 do 69 godina gdje počinje rasti incidencija raka prostate. Očekuje se da ćemo kod novootkrivenih pacijenata pravodobnom intervencijom omogućiti da smanjimo mortalitet od ove bolesti.
Gdje smo po pitanju mortaliteta?
Dobra je vijest da od početka 2000-ih bilježimo trend pada mortaliteta u Hrvatskoj što znači da se jako trudimo oko liječenja pacijenata, uvođenja novih modaliteta liječenja. Taj naš trend pada mortaliteta je nastupio nešto kasnije nego u zapadnoj Europi. Vjerujem da ćemo i dalje nastaviti s tim trendom.
Vidite li u svojoj kliničkoj praksi, promjene u smislu prosječnog profila oboljelih muškaraca?
Cilj nam je otkriti pacijente u ranijoj životnoj dobi, prije pojavnosti metastatske bolesti. Danas nam je sve više mlađih bolesnika. Sama bolest je vrlo rijetka prije 50-e, iako kao veliki centar imamo i takvih slučajeva.
Ako pogledamo pacijente koji se otkrivaju kroz pilot program to svi kažu “ali ja nisam ni znao da sam bolestan”. To nam je cilj, otkriti ih prije simptoma.
U javnosti se pojavljuju vijesti o nekim važnim osobama kojima se u kasnijim godinama otkrije rak prostate. Ako je bolest u začetku obično ne trebamo intervenirati u liječenje, ako bolest nije metastatska. Tako da su preporuke struke da se nakon 80-e godine više ne teži otkrivanju bolesti, osim u slučaju simptoma. Dakle, preporuka je u toj dobi ne tražiti asimptomatsku bolest.
Kada se i kome preporučuje operativni zahvat
Rak prostate ima jedan vrlo kompleksan pristup liječenju te zato mi i njegujemo multidisciplinarni pristup. Kad se nađemo pred odlukom kako liječiti pacijenta, tu je široki dijapazon mogućih opcija. Od aktivnog nadzora, što znači da pratimo bolest dok je god niskog malignog potencijala baš zato što je pacijent bez simptoma do pozornog praćenja. Pozorno praćenje je pristup liječenja bolesnika koji su ili uznapredovale životne dobili ili su opterećeni brojnim drugim bolestima kod kojih je očekivano kratko životno preživljenje. Kod njih se rak prostate prati do metastatske bolesti kada se odlučujemo za liječenje.
Ako su rano otkriveni i mlađi muškarci s očekivanim preživljenjem duljim od deset godina, preporuka je operativni zahvat – otvorena, laparoskopska ili robotska prostatektomija pri čemu ovdje njegujemo i radimo primarno robotski pristup.
Govorimo o tome da od metastatskog raka prostate danas možemo napraviti kroničnu bolest. I pri tomu imamo na raspolaganju niz opcija kod takvih bolesnika.
Suvremene metode liječenja raka prostate
I pri tome govorimo o ozbiljnom broju robotskih zahvata, praktički nema dana da robotski ne operirate na Klinici rak prostate?
Lani smo imali 360 zahvata, ove godine očekujemo nešto manje od 500 što su vrlo ozbiljne brojke. To su primarno robotske prostatektomije. I mi kao stručnjaci i pacijenti gledamo što je najbolje za svakog pacijenta. Sljedeća mogućnost koju često nudimo našim pacijentima je zračenje prostate što isto ima različite pristupe u količini i broju dana isporučene energije zračenja. Primarno se odnosi na pacijente kojima je bolest lokalno ograničena ili lokalno uznapredovala i obično se kombinira s hormonalnom terapijom.
Ono što je danas veliki napredak jest da smo danas u stanju kod pacijenata s metastatskom bolesti jako dobro kontrolirati tu bolest na dugi niz godina. Govorimo o tome da od metastatskog raka prostate danas možemo napraviti kroničnu bolest. I pri tomu imamo na raspolaganju niz opcija kod takvih bolesnika.
Svi oni zaslužuju sistemsko liječenje. Prva stepenica je hormonalna terapija. Danas uz to, možemo dodati i kemoterapiju. Niz istraživanja je u tijeku i nekoliko terapijskih opcija je i sad pred vratima. Primjerice, lijekovi koje dajemo temeljem genetskog profila tumora pacijenta.
Radioligandna terapija – nova moguća opcija
Imamo i nova otkrića, slikovnu dijagnostiku PSMA, što nam je pokazalo da možemo na nuklearnoj medicini raditi dobre slikovne pretrage, ali i dodatno da možemo na to protutijelo, na PSMA, vezati izvor nuklearnog zračenja (beta ili alfa emiter) i dati ga pacijentima tako da možemo nuklearnom energijom djelovati izravno na samu metastazu. To je jedna terapijska opcija koju ćemo uskoro, nadamo se, moći ponuditi našim bolesnicima. Sav taj napredak i kvalitetne spoznaje utemeljene na medicinskim dokazima pokušavamo uvesti za naše pacijente.
Ovaj način ciljanog, da kažem, ubijanja tumora mi zvuči kao SF. Dakle, cilja se konkretna tumorska stanica kod pacijenta?
Vidite pacijenta kod kojeg praktički posvuda svijetle tumorske promjene. Nakon protutijela obilježenog nuklearnim materijalom to dođe na točnu tumorsku poziciju, uz minimalni utjecaj na ostale organe, i dovodi to iznimnog poboljšanja kliničke slike. Kad ponovite snimanje, taj čovjek više ne svijetli, nema tih tumorskih promjena. U ovom trenutku možda ne može izliječiti muškarce ali možemo im omogućiti vrlo dobar odgovor koji traje dulje vremena.
Bolest koja se može dugotrajno kontrolirati
U kojoj fazi se uobičajeno otkriva rak prostate?
Uz elemente ranog otkrivanja, sve manje ljudi se otkriva u metastatskoj fazi bolesti. Prema našim internim podacima između osam i deset posto bolesnika kod novootkrivene bolesti ima metastatsku bolest. Kod većine je, dakle, lokalizirana ili lokalno uznapredovala bolest.
No, ovo je velika vijest upravo za ljude kod kojih se bolest otkrije u metastatskoj fazi?
Da, ali i uz njih, imamo i one muškarce kod kojih je bolest u početku bila lokalizirana, ali unatoč liječenju kod nekih kasnije dolazi do povrata bolesti. I njima moramo jasno reći da se i tada nalaze u fazi u kojoj je bolest izlječiva ili se barem može dugotrajno kontrolirati, često desetljećima. Glavna poruka našim bolesnicima je: ne morate se bojati.
Trebaju li nam i kakvi preduvjeti za uvođenje ovako suvremenog liječenja?
Svakako treba reći da bilo koja od ovih modernih metoda zahtjeva ulaganja. Bilo to u opremu, kadar, reagense. Ako govorimo o nuklearnoj medicinskoj terapiji to zahtijeva ulaganje u proizvodnju lijekova, kontrolu nuklearnog materijala te u posebne odjele za liječenje takvih pacijenata i opremu.
