Poremećaji kože, kose i noktiju kod raka dojke – kako postupati?

Liječenje karcinoma dojke danas je vrlo uspješno i sve preciznije, no gotovo svaka pacijentica tijekom terapije primijeti promjene na koži, kosi ili noktima. Iako najčešće nisu opasne, te promjene mogu biti bolne, neugodne, estetski uznemirujuće i ponekad dovesti do prekida liječenja.

Pravovremeno prepoznavanje i liječenje dermatoloških nuspojava pomaže da terapija bude učinkovitija i sigurnija, a kvaliteta života bolja.

Zašto nastaju promjene kože, kose i noktiju?

Koža, kosa i nokti dijele s tumorom jednu važnu značajku – sastoje se od stanica koje se brzo dijele. Zbog toga su osjetljive na onkološku terapiju. Stoga lijekovi koji ciljaju tumorske stanice neizbježno oštećuju i zdrave stanice kože dok zračenje, hormonske i ciljane terapije dodatno mijenjaju imunološke i metaboličke procese u koži.

Pacijenticama se savjetuje da njeguju kožu svakodnevno, prijave svaku novu promjenu i vjeruju svom timu.

Kožne nuspojave prema vrstama terapije

Kožne promjene kod liječenja karcinoma dojke mogu biti posljedica kemoterapije, ciljane terapije, hormonskog liječenja i zračenja, a u novije vrijeme i imunoterapije. Svaka skupina lijekova ima specifičan obrazac nuspojava, ovisno o mehanizmu djelovanja, trajanju terapije i individualnoj osjetljivosti pacijentice.

Najčešće posljedice kemoterapije

Kod kemoterapije, posebno onih režima koji uključuju antracikline, taksane ili kapecitabin, najčešće se javljaju suhoća kože (tzv. kseroza), pojačan svrbež i promjene pigmentacije.

Alopecija

Gubitak kose (alopecija) također je vrlo česta nuspojava ovih lijekova i pogađa između 70 i 90 posto žena koje prolaze kemoterapiju. Radi se o emocionalno vrlo uznemirujućoj nuspojavi liječenja koja počinje već 7-14 dana, a najizraženija je oko 4. tjedna po početku liječenja. U mnogim slučajevima, osim vlasišta, zahvaća i obrve, trepavice i dlake na tijelu, dodatno pojačavajući psihosocijalni učinak.

Promjene na noktima

Nokti su, poput vlasišta, osjetljiv pokazatelj toksičnosti. Uz taksane, 60–70 posto pacijentica razvija promjene poput lomljivosti, brazdi, odvajanja nokatne ploče od ležišta ili tamnih pruga (melanonihija).

Dlanovi i stopala

Lijek kapecitabin poznat je po izazivanju tzv. sindroma ruku i stopala (palmarno-plantarnog eritrodizestezijskog sindroma), koji se javlja u 40–60 posto pacijentica i manifestira bolnim crvenilom, otokom te pucanjem kože dlanova i stopala.

Posljedice ciljane terapije

Ciljane terapije, poput trastuzumaba, pertuzumaba, lapatiniba ili inhibitora CDK4/6 (palbociklib, ribociklib, abemaciklib), djeluju preciznije, no i one mogu izazvati promjene na koži i noktima.

1. Alopecija: kod ovih lijekova obično je blažeg intenziteta nego kod klasične kemoterapije. Kod inhibitora CDK4/6 može biti kronična i difuzna, s postupnim prorjeđivanjem vlasi.
2. Osip: u 25–40 posto pacijentica javlja se osip nalik aknama, najčešće na licu, prsima i leđima.
3. Paronihije: kod duljeg liječenja mogu se pojaviti bolna upala i pukotine kože oko noktiju (paronihije), što otežava svakodnevne aktivnosti.

Hormonska terapija – drugačije promjene

Hormonska terapija, koja uključuje tamoksifen i inhibitore aromataze, donosi sasvim drugačije promjene. Smanjena razina estrogena odražava se na strukturu kože, pa je ona suša, tanja i osjetljivija. Mnoge žene primjećuju pojačani svrbež, sklonost iritacijama te pojavu bora i gubitak elastičnosti kože.

Gubitak kose može nalikovati androgenoj alopeciji – prorjeđivanje na tjemenu i sljepoočnicama – što može biti frustrirajuće, ali se u većini slučajeva postupno popravlja nakon završetka terapije, a može se ublažiti ili čak preventirati terapijom propisanom od dermatologa.

Nuspojave imunoterapije

Imunoterapija, koja uključuje lijekove poput pembrolizumaba i atezolizumaba, djeluje poticanjem imunološkog sustava da prepozna i uništi tumorske stanice. Takvo “pojačano” djelovanje imuniteta može izazvati i neželjene reakcije na zdravoj koži.

1. U 30-50 posto pacijentica javlja se osip sličan ekcemu ili psorijazi, svrbež, promjene nalik vitiligu (pojave svjetlijih mrlja na koži) ili upale folikula dlake.
2. Rijetko se mogu razviti ozbiljnije reakcije poput buloznog pemfigoida ili toksične epidermalne nekrolize, koje su obilježene stvaranjem mjehura te zahtijevaju hitno dermatološko zbrinjavanje.

Značajno je da studije pokazuju kako pojava osipa tijekom imunoterapije može biti povezana s boljim protutumorskim odgovorom na liječenje.

Zračenje i promjene na koži

Zračenje gotovo uvijek uzrokuje promjene na koži, a njihov intenzitet ovisi o dozi, trajanju i individualnoj osjetljivosti. Gotovo svaka pacijentica razvije barem blagi radiodermatitis, koji se u početku očituje crvenilom i osjećajem pečenja, u rijetkim slučajevima i stvaranjem mjehura i plitkih rana.

Kasnije može doći do ljuštenja, hiperpigmentacije ili zadebljanja kože (fibroze). U nekim slučajevima javljaju se i trajne promjene boje ili osjetljivosti kože na mjestu zračenja.

Bez obzira na vrstu terapije, većina ovih promjena je predvidiva i može se ublažiti ili spriječiti ako se na vrijeme prepoznaju i ako se provodi odgovarajuća prevencija i njega. Uz terapiju propisanu od dermatologa veliki se dio tih nuspojava uspješno liječi.

Kada potražiti pomoć? Dermatologa treba uključiti:

• ako se pojavi jak osip, bolno crvenilo dlanova i stopala, ranice, plikovi ili pucanje kože,
• ako se pojave mjehuri ili rane na mjestu zračenja,
• ako se pojavi upala, bol ili gnojenje oko nokta,
• kod jakog svrbeža koji remeti san ili svakodnevne aktivnosti i
• ako promjene dovode do prekida terapije.

Rana intervencija dermatologa često omogućuje nastavak onkološkog liječenja uz istovremeno ublažavanje tegoba.

Prevencija, svakodnevna njega i liječenje

Pacijenticama se savjetuje da u svakodnevnoj njezi koriste blage sindete tj. zamjenu za sapun (bez mirisa i alkohola), da hidratiziraju kožu 2–3 puta dnevno emolijensima s ureom (5–10 %), glicerinom ili ceramidima.

Savjeti za njegu i pomoć kod poremećaja kože, kose i noktiju:

1. Za izraženi svrbež može se koristiti blaga kortikosteroidna krema prema preporuci dermatologa.
2. U slučaju upale kože šaka i stopala nanositi emolijense s urejom ili ceramidima, hladne obloge te kortikosteroidne kreme, a po potrebi se mogu primjeniti i analgetici.
3. Preporuča se nokte držati kratkima, bez laka, suzdržavati se od primjene umjetnih noktiju. Svakodnevno u njezi kože ruku koristiti kreme s ureom, ceramidima ili pantenolom.
4. Kod liječenja taksanima preporučuje se preventivna primjena hladnih (krioterapijskih) rukavica i čarapa tijekom infuzije.
5. Kod znakova upale kože oko nokta (bol, crvenilo, gnoj) potrebno je lokalno liječenje antiseptikom ili antibiotskom kremom.

Alopecija uzrokovana kemoterapijom ne može se uspješno i u zadovoljavajućoj mjeri spriječiti, no rast kose obično započinje 1–3 mjeseca nakon terapije. Za potpuni oporavak može biti potrebno i 6-12 mjeseci. Porast kose nakon liječenja može se pospješiti terapijom propisanom od dermatologa.

Zaključno: teške promjene, ali prolazne

Promjene na koži, kosi i noktima kod pacijentica s karcinomom dojke među najčešćim su komplikacijama suvremenog liječenja karcinoma dojke. Mogu biti emotivno teške, ali uz pravilnu njegu i savjete stručnjaka – najčešće su prolazne.

Pravovremena komunikacija između pacijentice, onkologa i dermatologa ključ je uspješnog liječenja čime se izbjegavaju nepotrebni prekidi onkološke terapije te poboljšava kvaliteta života.

Pacijenticama se savjetuje da njeguju kožu svakodnevno, prijave svaku novu promjenu i vjeruju svom timu. Uz dobru onkološku i dermatološku skrb, liječenje može proći s minimalnim tegobama.

Prof. dr. sc. Sandra Peternel, dr. med., specijalistica je dermatologije i venerologije,
Klinika za dermatovenerologiju KBC Rijeka.