Interakcije lijekova – jesu li vaši lijekovi “u svađi” ili “se vole”?

Interakcije lijek-lijek predstavljaju promjene djelovanja jednog lijeka pod utjecajem drugog, pri čemu primijenjeni lijek može smanjiti ili pojačati učinak drugog lijeka. U ambulanti kliničke farmakologije često to pojednostavljujem pacijentima: “Provjerimo jesu li vaši lijekovi u svađi ili se vole“. 

Interakcije lijekova mogu biti farmakokinetičke, kada jedan lijek utječe na apsorpciju, distribuciju, metabolizam ili izlučivanje drugog lijeka ili farmakodinamske, kada lijekovi djeluju na isti fiziološki sustav i mogu pojačati ili antagonizirati međusobne učinke.

Kliničke posljedice ovih interakcija mogu biti značajne: smanjena učinkovitost terapije može dovesti do neadekvatnog liječenja bolesti dok pojačana toksičnost može ugroziti sigurnost pacijenta i izazvati ozbiljne nuspojave, pa čak i hospitalizaciju.

Upravo zbog tih potencijalnih rizika, procjena i praćenje interakcija lijekova ključni su dio svakodnevne kliničke prakse, osobito u složenim terapijama poput onkološke.

Korištenje dostupnih baza podataka i konzultacija s kliničkim farmakologom omogućuje pravovremeno prepoznavanje potencijalno štetnih kombinacija i prilagodbu terapije prema kliničkim potrebama pacijentica.

Konzultirati stručnjaka, a ne riskirati grešku

Za procjenu potencijalnih lijek-lijek interakcija koriste se dostupni alati i baze podataka, no za određivanje kliničke relevantnosti važno je konzultirati kliničkog farmakologa kada odgovor nije jasan propisivaču terapije.

Bolje je konzultirati stručnjaka nego riskirati grešku koja može dovesti do klinički značajnih interakcija, smanjiti učinkovitost onkološkog liječenja ili ugroziti sigurnost pacijenta. Upravo zbog toga, u KBC Rijeka pokrenuta je strukturirana suradnja onkologije i kliničke farmakologije.

Klinika za tumore KBC Rijeka u posljednje tri godine uvela je multidisciplinarnu skrb za onkološke pacijente koji se liječe na Klinici. U multidisciplinarni tim uključen je klinički farmakolog koji djeluje kroz suradnu ambulantu za kliničkog farmakologa koja se nalazi u Dnevnoj bolnici Klinike.

Svaka potencijalna interakcija ili npr. svaka alergijska reakcija na lijek od strane vodećeg onkologa putem onkološke koordinatorice Klinike biva upućena u suradnu ambulantu kliničkog farmakologa. Osim toga, klinički farmakolog djeluje kao dio multidisciplinarnog tima u prvom programu rane i integrativne rehabilitacije pacijentica s rakom dojke, ENEA programu.

Klinička klasifikacija interakcija lijek-lijek temelji se na relevantnosti:

1. Kategorije A i B imaju akademsku važnost, ali nisu klinički značajne; za njih nije potrebna promjena terapije.
2. Kategorija C označava potencijalnu klinički značajnu interakciju koja zahtijeva praćenje terapije, dok se prilagodbe doze rijetko provode jer koristi obično nadmašuju rizike.
3. Kategorija D zahtijeva razmatranje modifikacije terapije, što može uključivati prilagodbu doze, alternativne lijekove ili pojačano praćenje radi smanjenja toksičnosti.
4. Kategorija X uključuje kombinacije koje treba izbjegavati jer rizici nadmašuju koristi; takve kombinacije smatraju se kontraindiciranima.

Različite moguće interakcije lijekova

Interakcije lijekova mogu se podijeliti prema mehanizmu nastanka i kliničkom učinku.

Farmakokinetičke interakcije

• Ove interakcije nastaju kada jedan lijek utječe na apsorpciju, distribuciju, metabolizam ili eliminaciju drugog lijeka, što može promijeniti njegovu koncentraciju i ishode u organizmu.
• Primjeri uključuju smanjenu ili povećanu apsorpciju zbog promjene pH u želucu ili interakcije s hranom, natjecanje lijekova za vezanje na plazmatske proteine što mijenja njihovu distribuciju, te indukciju ili inhibiciju enzima jetre, poput CYP450, što može ubrzati ili usporiti metabolizam drugih lijekova.
• Promjene u eliminaciji lijekova putem bubrega ili žuči također mogu značajno utjecati na klinički učinak i sigurnost terapije.

Farmakodinamske interakcije


• Ovdje lijekovi djeluju na isti fiziološki sustav i mogu imati sinergistički ili antagonistički učinak.
• Primjer: depresija središnjeg živčanog sustava kod istovremene primjene opijata i sedativa/hipnotika.

Kombinirane interakcije

• Nastaju primjenom dvaju ili više lijekova koji sami po sebi mogu imati toksičan učinak na isti organ.
• Primjer: istovremena primjena dvaju nefrotoksičnih lijekova može oštetiti bubrege, iako pojedinačne doze nisu dovoljno visoke da izazovu toksičnost.

Kemijske i farmaceutske interakcije


• Ove interakcije uključuju fizikalne i kemijske reakcije lijekova kada se nalaze u istom infuzijskom setu, štrcaljci ili u krutim pripravcima (tablete, kapsule).
• Posljedica može biti smanjena terapijska učinkovitost ili povećana toksičnost.

Onkološka terapija za rak dojke i interakcije s drugim lijekovima

U liječenju karcinoma dojke klinički su značajne interakcije između onkoloških lijekova i drugih terapijskih sredstava česte i mogu bitno utjecati na učinkovitost i sigurnost liječenja. 

S obzirom da većina pacijentica uz onkološku terapiju uzima i lijekove za druge kronične bolesti, nužan je oprez i individualna procjena mogućih interakcija.

Tamoksifen

• Tamoksifen je supstrat jetrenog enzima CYP2D6, koji je ključan za njegovu biotransformaciju u aktivni metabolit endoksifen.
• Istodobna primjena snažnih inhibitora CYP2D6 – poput paroksetina, fluoksetina, kinidina, cinakalceta i bupropiona – može značajno smanjiti razinu endoksifena i time umanjiti terapijski učinak tamoksifena.
• Stoga se preporučuje izbjegavanje navedenih lijekova, a po potrebi primjena drugih lijekova koji ne inhibiraju CYP2D6 u značajnoj mjeri.

Eksemestan

• Eksemestan, inhibitor aromataze, metabolizira se putem CYP3A4. Potrebno ga je primjenjivati s oprezom u kombinaciji s lijekovima koji se također metaboliziraju tim enzimom, a imaju usku terapijsku širinu (npr. ciklosporin, takrolimus, simvastatin), kako ne bi došlo do povećanja njihove koncentracije u plazmi i pojave toksičnosti.
• Istodobna primjena lijekova koji induciraju CYP3A4 – poput rifampicina, antikonvulziva (fenitoin, karbamazepin) te biljnih pripravaka koji sadrže Hypericum perforatum (gospinu travu) – može smanjiti djelotvornost eksemestana ubrzavanjem njegove razgradnje.

CDK4/6 inhibitori

• CDK4/6 inhibitori (palbociklib, ribociklib, abemaciklib) metaboliziraju se putem CYP3A4, pa je potrebna povećana pažnja kod kombiniranja s lijekovima koji snažno inhibiraju taj enzim, poput itrakonazola, ketokonazola, klaritromicina, ritonavira i verapamila.
• Ove interakcije mogu povećati koncentraciju CDK4/6 inhibitora u plazmi, čime raste rizik od hematološke toksičnosti, proljeva, mučnine i hepatotoksičnosti. U takvim slučajevima preporučuje se prilagodba doze ili, ako je moguće, izbjegavanje istodobne primjene.
• S druge strane, induktori CYP3A4 (npr. rifampicin, karbamazepin) mogu smanjiti terapijsku učinkovitost ovih lijekova.

Pažljiva procjena koristi i rizika

Kod kemoterapijskih lijekova poput doksorubicina i ciklofosfamida, koji se često kombiniraju s antiemetikom ondansetronom, valja imati na umu da ondansetron može produljiti QT interval. Ako se u terapijski režim istodobno uključe lijekovi poput haloperidola, rizik od ozbiljnih srčanih aritmija dodatno se povećava, pa je potrebna pažljiva procjena koristi i rizika te kontinuirani kardiološki nadzor.

Interakcije nisu ograničene samo na lijekove.

Biljni pripravci (npr. gospina trava) i dodaci prehrani mogu utjecati na metabolizam mnogih onkoloških lijekova i smanjiti njihovu učinkovitost ili povećati toksičnost. Zbog toga je važno da pacijentice otvoreno razgovaraju sa svojim onkologom o svim lijekovima, ali i o suplementima koje uzimaju.

Pažljivo praćenje i prilagodba terapije temelj su sigurnog i uspješnog liječenja karcinoma dojke u suvremenoj onkologiji. Suradnja onkologije i kliničke farmakologije danas je sastavni dio moderne onkološke prakse.

Cilj je personalizirati terapiju, učiniti je maksimalno učinkovitom i sigurnom te time poboljšati ishode liječenja i kvalitetu života pacijenata.

Zaključak i tablica lijekova: 

Procjena i praćenje interakcija lijekova ključno je za sigurnost i učinkovitost onkološke terapije, posebno u bolesnica s karcinomom dojke koje često primaju više lijekova istovremeno. Korištenje dostupnih baza podataka i konzultacija s kliničkim farmakologom omogućuje pravovremeno prepoznavanje potencijalno štetnih kombinacija i prilagodbu terapije prema kliničkim potrebama pacijentica.

Sustavna suradnja između onkologa i kliničkog farmakologa smanjuje rizik od ozbiljnih nuspojava, optimizira učinkovitost terapije i doprinosi sigurnijoj i kvalitetnijoj skrbi za pacijentice.