Mehanizmi i borba protiv artralgija, bolnih zglobova, u hormonski ciljanoj terapiji

Artralgije, bolni zglobovi, su čest i značajan problem kod onkoloških bolesnika koji se liječe endokrinološkim lijekovima. Najizraženije su kod žena s hormonski ovisnim karcinomom dojke koje primaju aromatazne inhibitore. No, javljaju se i kod muškaraca s karcinomom prostate na androgen-deprivacijskoj terapiji.

Prevalencija artralgija u ovim skupinama kreće se od 20 do 70 posto. Značaj simptoma nije samo u narušavanju kvalitete života, već i u tome da bol može dovesti do smanjenja adherencije pa čak i do prekida onkološke terapije, što ima direktne posljedice na prognozu bolesti.

Patofiziologija – zašto dolazi do bolova u zglobovima

Patofiziologija artralgija povezanih s hormonskom terapijom nije u potpunosti razjašnjena, ali postoji nekoliko mehanizama koji objašnjavaju njihovu pojavu. Najvažniji je učinak estrogenske deprivacije.

Uloga estrogena u zaštiti zglobova

Estrogen ima zaštitnu ulogu u održavanju homeostaze zglobne hrskavice, sinovijalne membrane i koštanog metabolizma. Kada se njegova koncentracija značajno smanji, gubi se antiinflamatorni i trofički učinak hormona, što rezultira većom osjetljivošću zglobnih struktura. Aromataza se u fiziološkim uvjetima izražava i u samim zglobovima, pa lokalna produkcija estrogena ima dodatnu zaštitnu ulogu koja nestaje kod primjene aromataznih inhibitora.

Osim toga, smanjena razina estrogena povezana je s povećanom aktivnošću proinflamatornih citokina poput interleukina 6 i faktora nekroze tumora alfa, što pojačava upalnu komponentu u zglobovima.

Mogući uzroci boli u zglobovima

1. Neurološki mehanizmi također igraju ulogu: estrogen modulira nociceptivne putove i smanjuje osjetljivost živčanih završetaka na bolne podražaje, pa njegov nedostatak rezultira pojačanom percepcijom boli.
2. Biomehanički faktori uključuju ubrzanu osteoporozu i povećanu učestalost mikrofraktura koje mogu biti izvor boli.
3. Individualni čimbenici rizika poput genetskih polimorfizama u genima uključenima u metabolizam estrogena, pretilosti, ranijih mišićno-koštanih tegoba ili niske razine vitamina D značajno povećavaju vjerojatnost nastanka artralgija.

Ključ uspjeha leži u ranom prepoznavanju i aktivnom liječenju simptoma, kako bi se spriječio nepotreban prekid onkološke terapije.

Klinička slika i dijagnostika artralgija

Artralgije se najčešće manifestiraju kao simetrični bolovi u malim zglobovima šaka, ali i u koljenima, kukovima i ramenima. Bolesnici često navode jutarnju ukočenost i smanjenu pokretljivost što podsjeća na reumatoidni artritis, iako se obično ne nalazi izražena upalna komponenta.

Simptomi se najčešće javljaju unutar prvih nekoliko mjeseci od početka hormonske terapije, a vrhunac dosežu oko šestog mjeseca. Kod nekih bolesnika tegobe se smanjuju s vremenom, dok kod drugih mogu biti dugotrajne i značajno narušavati svakodnevne aktivnosti.

Dijagnostika se temelji na detaljnoj anamnezi i kliničkom pregledu, pri čemu je važno utvrditi vremenski odnos simptoma i početka terapije.

1. Laboratorijski testovi poput sedimentacije eritrocita, C-reaktivnog proteina, reumatoidnog faktora i anti-CCP antitijela koriste se za isključenje reumatoidnog artritisa i drugih upalnih bolesti.
2. Radiološka obrada, uključujući ultrazvuk i magnetsku rezonancu, može pomoći u procjeni sinovitisa ili tenosinovitisa, dok denzitometrija služi za procjenu koštane gustoće i rizika od osteoporoze.

Ključno je isključiti druge moguće uzroke bolova u zglobovima, kao što su osteoartritis, metastatska bolest kostiju ili kristalni artritis.

Vrste terapija za bolne zglobove

U liječenju artralgija kod bolesnika na hormonskoj terapiji preporučuje se multimodalni pristup. Nefarmakološke metode imaju važnu ulogu i često su prvi korak u ublažavanju simptoma.

Nefarmakološke terapije

1. Redovita tjelesna aktivnost, koja uključuje aerobne vježbe, vježbe snage i fleksibilnosti, dokazano smanjuje bol i poboljšava funkciju.
2. Fizikalna terapija i hidroterapija također doprinose smanjenju ukočenosti i povećanju pokretljivosti.
3. Akupunktura se u randomiziranim kliničkim ispitivanjima pokazala korisnom kod dijela bolesnica, a suplementacija vitaminom D i kalcijem preporučuje se osobito onima s utvrđenim deficitom.

Farmakološke terapije

Farmakološka terapija uključuje primjenu analgetika i nesteroidnih antireumatika za blaže simptome.

• Duloksetin, inhibitor ponovnog unosa serotonina i noradrenalina, pokazao se učinkovitim u randomiziranom kontroliranom ispitivanju i posebno se preporučuje kod izraženijih bolova.
• U pojedinim slučajevima kratkotrajna primjena niskih doza kortikosteroida može smanjiti simptome, iako se mora voditi računa o mogućim nuspojavama.
• Kod bolesnika s osteoporozom ili povećanim rizikom od fraktura preporučuje se primjena bisfosfonata ili denosumaba.

Kada su simptomi izrazito teški i narušavaju kvalitetu života, a bolesnik razmišlja o prekidu terapije, moguće je razmotriti promjenu vrste aromataznog inhibitora, prelazak na tamoksifen ili uvođenje intermitentnog režima, uz pažljivu procjenu onkološkog rizika i konzultaciju s onkologom.

Preporuke i zaključak

Artralgije izazvane hormonskom terapijom predstavljaju značajan klinički izazov jer direktno utječu na kvalitetu života i adherenciju bolesnika. Ključ uspjeha leži u ranom prepoznavanju i aktivnom liječenju simptoma, kako bi se spriječio nepotreban prekid onkološke terapije. Preporučuje se redovito praćenje bolesnika, kombinacija nefarmakoloških i farmakoloških mjera te multidisciplinarni pristup koji uključuje onkologe, reumatologe i fizijatre.

Unatoč postojećim saznanjima i dalje postoji potreba za daljnjim istraživanjima kako bi se bolje razumjela patofiziologija ovog sindroma te razvile personalizirane i učinkovitije terapijske strategije.

Prof. dr. sc. Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić i prim. dr. med. Tatjana Zekić čine aktivni dio multidisciplinarnog tima u okviru Klinike za tumore za zbrinjavanje onkoloških pacijenata. Također, obje sudjeluju u multidisciplinarnom timu ENEA programa, prvog programa rane i integrativne rehabilitacije pacijentica s rakom dojke.