Limfomi su zloćudni tumori limfnoga tkiva, a dijele se u dvije velike skupine: ne-Hodgkinov limfom i Hodgkinov limfom (bolest), koji su vrlo različitog biološkog ponašanja, načina liječenja i prognoze. Limfno tkivo gradi limfne čvorove koji su male anatomske strukture (obično do 1 cm u promjeru) koje se nalaze gotovo u svim dijelovima tijela. Međutim, limfno je tkivo i integralni dio gotovo svih organa ljudskog organizma. S obzirom na to, limfomi nastaju i rastu u limfnim čvorovima, ali i u bilo kojem organu našeg tijela. Osnovna uloga limfnog tkiva je imunološka tj. da prepozna različite uljeze koji ulaze u naš organizam (npr, virusi, bakterije) i pokrene imunološku reakciju usmjerenu protiv njih.
Ne-Hodgkinov limfom (NHL) je velika i heterogena skupina limfoma koji se međusobno razlikuju po porijeklu tumorskih stanica (limfociti B ili T, NK stanice), njihovom izgledu, imunološkim, genetskim i molekulskim obilježjima. Prema kliničkom tijeku bolesti, NHL dijelimo u grupu indolentnih limfoma (bolest vrlo sporo napreduje, bolesnik i bez liječenja može živjeti godinama, ali su kada ih liječimo konvencionalnim načinom, najčešće neizlječive bolesti) te agresivnih limfoma (tumor brzo raste, preživljenje bez liječenja se mjeri u mjesecima, ali su u značajnog broja konvencionalno liječenih bolesnika izlječivi). Kada se liječenjem uspije potisnuti tj. uništiti tumor obično se kaže da je nastupila remisija bolesti (koja u agresivnih limfoma često znači i izliječenje), dok se ponovno javljanje bolesti nakon određenog vremena naziva relaps (on se može javiti u svim vrstama limfoma, ali je u indolentnim limfomima najčešće neizbježan) pa je potrebno ponovno liječenje.
Najčešće nepoznat uzrok
Poznati čimbenici rizika koji su povezani s pojavom NHL obuhvaćaju neke nasljedne bolesti (npr. neke urođene imunodeficijencije), stečene imunodeficijencije (dugotrajna imunosupresivna terapija, AIDS), infekcije – poglavito virusne (npr. Epstein-Barrov virus, HTLV-1 ) te neke bakterijske infekcije (npr. Helycobacter pylori), drugi okolišni čimbenici (pesticidi, radioaktivno zračenje, neki otrovi), a obiteljska sklonost čini se da, također, povećava šansu za oboljevanje. Ipak, u većine oboljelih ne može se naći niti jedan od navedenih čimbenika rizika te su limfomi najčešće nepoznatog uzroka.
NHL su najčešći hematološki zloćudni tumori. Godišnja incindencija u zemljama razvijenog zapada danas iznosi između 15-20 slučajeva na 100000 stanovnika, nešto su češći u muškaraca, javljaju se u svakoj životnoj dobi, ipak češće u starijih ljudi.
Što se tiče simptoma i znakova bolesti, obično sam bolesnik ili netko iz njegove okoline primjeti tj. napipa uvećane limfne čvorove na vratu, ispod pauzuha ili u preponama. Bolešću mogu biti zahvaćena samo jedna ili više regija limfnih čvorova. Ukoliko limfom nastane u limfnim čvorovima nedostupnim palpaciji ili pak u limfnom tkivu unutarnjih organa, simptomi su posljedica pritiska i disfunkcije tih struktura. Tako npr. rast limfnih čvorova u grudnom košu dovodi do kašlja i zaduhe, a onih smještenih u trbuhu može dovesti do pojave žutice ili zapreke normalnom otjecanju mokraće; nastanak limfoma u mozgu dovest će do simptoma središnjeg živčanog sustava itd. U otprilike trećine bolesnika javljaju se opći simptomi kao što su značajno mršavljenje, noćno znojenje, povišena tjelesna temperatura, koje nazivamo “B-simptomi”. Ukoliko limfom infiltrira košatnu srž, može doći do poremećaja normalnog stvaranja krvnih stanica što će se manifestirati abnormalnostima u krvnoj slici.
Važnost dijagnostike
Osim što se mora dokazati da bolesnik zaista ima NHL, obavezno je točno odrediti o kojoj se vrsti limfoma radi, što je važno za određivanje načina liječenja i prognozu bolesti. Zbog toga je potrebno učiniti biopsiju uvećanog limfnog čvora ili zahvaćenog organa te je patohistološki verificirati jer jedino tako možemo precizno odrediti vrstu limfoma. Dijagnostički postupak ima još jedan važan cilj: odrediti proširenost (stadij) bolesti, što također utječe na način liječenja i prognozu. Za to se služimo slikovnim metodama, u današnje vrijeme uglavnom pozitronskom emisionom tomografijom u kombinaciji s kompjuteriziranom tomgrafijom (PET-CT) čitavog tijela.
Nakon što je određen histološki tip tumora i stadij bolesti, najčešće treba pristupiti liječenju. Načelno, NHL se liječe kemoterapijom, imunoterapijom, ciljanim lijekovima, radioterapijom, autolognim CAR-T stanicama, transplantacijom krvotvornih matičnih stanica i međusobnim kombinacijama navedenih načina liječenja.
U današnje vrijeme uobičajeno liječenja NHL u prvoj liniji, kao i u relapsu bolesti, je imunokemoterapija, dakle uz stndardne citostatike primjenjuju se i protutijela (rituksimab, obinutuzumab) usmjerenog protiv CD20 antigena na površini tumorskih stanica- naravno ako se radi o tumoru B limfocita koji ispoljavaju CD 20 antigen. Važno je napomenuti da nije potrebno liječiti sve bolesnike s indolentnim NHL, već samo one koji imaju simptome bolesti ili veliku tumorsku masu jer rani početak liječenja ne popravlja prognozu. Za razliku od toga, sve bolesnike s agresivnim limfomima potrebno je odmah liječiti. Imunokemoterpiju često u nekoj fazi bolesti kombiniramo s radioterapijom. Za bolesnike s nekim vrstama agresivnih limfoma danas se liječenje može sprovoditi i autolognim CAR-T stanicama što je posban vid komplicirane individualizirane imunološke terapije u kasnijim fazama bolesti. Autologna ili alogenička transplantacija krvotovrnih matičnih stanica koristi se za liječenje izabranih bolesnika.
Prognoza bolesti ovisi o tipu limfoma, o nekim dokazanim prognostičkim čimbenicima, ali i dobi bolesnika i njegovu općem stanju i pratećim bolestima. Može se reći da se preživljenje bolesnika s NHL u poslijednje vrijeme značajno produljilo što je zasigurno rezultat uporabe ciljane terapije te transplantacije krvotvornih matičnih stanica, a i sve boljeg potpornog liječenja. Ipak, unatoč činjenici da mnogi bolesnici oboljeli od indolentnih NHL nerijetko žive dugo i da je u mnogih limfom pretvoren u kroničnu bolest, još uvijek indolentni limfomi najčešće ostaju neizlječivi tumori skloni vraćanju (relapsu), dok se kod agresivnih limfoma porijekla B limfocita danas uspijeva izliječiti više od polivice oboljelih. Agresivni limfomi porijekla T stanica imaju lošiju prognozu.
Hodgkinov limfom ili Hodgkinova bolest (HB) je zloćudna novotvorina limfnoga tkiva karakterističnih morfoloških i kliničkih obilježja. Iako ima više histoloških tipova, svima je zajedničko postojanje posebne vrste orijaških tumorskih stanica tzv. Reed-Sternbergovih stanica (RS stanice) ili pak neke od njenih inačica. Uz njih uvijek u oboljelom limfnom čvoru ili tkivu postoji obilni infiltrat upalnih stanica.
Godišnja incidencija ove bolesti je oko 3-4 nova slučaja na 100000 tisuća stanovnika, a najčešće se javlja između 20. i 30. godine života, dakle najčešće u mladih ljudi, iako se javlja i u onih starijih.
Etiologija ove bolesti je nepoznata. Postoji više rizičnih čimbenika koji su povezani s ovom bolesti. Jedan od njih je obiteljska sklonost što može ukazivati na važnost genetskih, ali i okolišnih čimbenika. Nadalje, infekcija nekim virusima (posebno Epstein-Barrov virus) koju često možemo dokazati u RS stanicama, čini se da, također, može ponekad dovesti do pojave bolesti u, na neki način, predisponiranih domaćina. Također je primjećeno da viši socijalni status doprinosi pojavi bolesti u mladih bolesnika.
Bolest se prezentira uvećanjem limfnih čvorova, najčešće onih iznad ošita, dakle na vratu i u grudnom košu. Bolesnik najčešće napipa bezbolno uvećane limfne čvorove na vratu, dok na uvećanje limfnih čvorova u grudnom košu upućuje kašalj i zaduha. “B simptomi” se javljaju u oko 40 posto bolesnika. Za dijagnostiku HB načelno vrijedi sve što je rečeno za NHL.
HB koja je ograničena liječi se s manjim brojem ciklusa polikemoterapije te zračenjem polja zahvaćenog bolešću. Bolesnike s uznapredovalom bolesti liječi se većim brojem ciklusa polikemoterapije. Ukoliko je početna tumorska masa izrazito velika ili ako je nakon liječenja kemoterapijom zaostala rezidulana tumorska masa dodatno se može lokalno primjeniti radioterapija. Ukoliko bolest slabo reagira na primjenjenu terapiju ili ako dođe do relapsa bolesti najčešće se primjenjuje polikemoterapija druge linije, tkz. spasonosna terapija pa ukoliko je došlo do značajnog smanjenja tumorske mase, slijedi visokodozna terapija i transplantacija autolognih (eventualno i alogeničkih) krvotvornih matičnih stanica, čime se uspjeva dodatno izlječiti određeni broj bolesnika. Osim toga, danas postoji i ciljani lijek brentuksimab vedotin koji pokazujen značajnu protutumorsku aktivnost u ovoj bolesti te se sve šire koristi. Mladim bolesnicama i bolesnicima prije liječenja kemoterapijom poželjno je krioprezervirati spolne stanice.
HB ima relativno dobru prognozu pa tako danas uspijevamo izliječiti veliku većinu bolesnika, posbeno onih mlađih.
