Tjedan mozga povod je da se progovori o moždanom udaru koji je i dalje među najčešćim uzrocima smrtnosti i koji ne bira životnu dob. Oštećenja moždanih stanica koja uzrokuju invaliditet, mijenjaju i način života u svim aspektima o čemu razgovaramo s doc. prim.dr.sc. Ružicom Palić Kramarić, neurologom, subspecijalistom cerebrovaskularnih bolesti sa Klinike za neruologiju, Odjela za cerebrovaskularne bolesti u KBC-u Osijek. U periodu od 2016. do prošle godine ova je liječnica bila pomoćnica ministra zdravstva. Docentica je na osječkom Medicinskom fakultetu te tamošnjem Fakultetu za dentalnu medicinu i zdravstvo. Kao neurolog, subspecijalist za cerebrovaskularne bolesti surađuje i u Poliklinici Medikol u Osijeku te je predsjednica Udruge cerebrovaskularnih bolesnika Osječko baranjske županije.
Što znači život poslije moždanog udara?
U Hrvatskoj je moždani udar drugi uzrok smrtnosti s više od 6000 umrlih svake godine, od toga 60 posto žena, a u 15 posto svih umrlih žena uzrok je moždani udar. Procijenjeni broj svih novih slučajeva moždanih udara u Hrvatskoj je između 15 000 i 16 000 godišnje – oko 7000 muškaraca i 8000 žena. Većinom su to osobe starije životne dobi, s već pridruženim čimbenicima rizika (hipertenzija, šećerna bolest, masnoće, aritmije), ali u oko 20 posto slučajeva moždani udar nastaje i u mlađoj životnoj dobi, oko 45te godine života. Brojke neumorno rastu – procjena je prije nekoliko godina bila da svaka šesta osoba oboli od moždanog udara no zadnjih godina jedna od četiri osobe obolijeva od moždanog udara. Svjetska populacija se povećava i stari te su predviđanja Europske Unije da će do 2047. godine živjeti 27 posto ljudi više nego sada s invaliditetom koji je upravo posljedica moždanog udara. Ne radi se dakle, samo o starijoj populaciji – četvrtina oboljelih je ispod 65 godina. Dakle, osobito je bitno učiniti sve što je u moći zdravstvenog sustava kako bi se spriječili rizici za njegov nastanak jer se radi o visokoj stopi i smrtnosti i invaliditeta koja nepovratno utječe na živote građana, a samim tim predstavlja globalni socioekonomski problem. Jednom kad se dogodi izaziva brojne razine invaliditeta i zahtijeva potpunu reorganizaciju života.
Koji ključni postupci za smanjenje štete funkcioniraju?
Moždanom udaru pristupa se danas sasvim drugačije nego što je to bilo prije 30, čak i 10 godina. Ne radi se više o stanju koje je definirano dolaskom u bolnicu. Ranije se samo moglo konstatirati da se radi o inzultu i poduzeti sve što je bilo moguće da se on ne pojavi ponovno, odnosno, regulirati te primijeniti terapiju za čimbenike rizika koji su do njega doveli ( hipertenzija, dijabetes, hiperlipidemija…) i usmjeriti se na rehabilitaciju. Danas, uz sve brži razvoj zdravstvene tehnologije i pomoću uređaja kojih nije bilo ranije, poput MR mozga sa posebnim mogućnostima procjene oštećenja moždanog tkiva, neuroradiološkim intervencijama (trombektomija) i neurološkim intervencijama (tromboliza) liječenje moždanog udara je zasigurno bolje. Struka, neurolozi, neuroradiolozi, uz podršku Ministarstva zdravstva su uspjeli organizirati mrežu za hitno liječenje moždanog udara, pokrili smo cijeli teritorij Hrvatske. U pet KBC-a: Rijeka, Zagreb, Split, Sestre Milosrdnice i Osijek akutni moždani udar se danas liječi na isti način kao i bilo gdje drugdje u svijetu. Uspješno radimo sve što se radi u svijetu i primjenjujemo sve metode liječenja akutnog moždanog udara kao i u najrazvijenijim svjetskim središtima, iako u težim uvjetima, infrastrukturno, organizacijski. Međutim, bez obzira na sva ova postignuća, akutni pacijenti prekasno stižu do onih bolnica tj. središta gdje im se može pružiti adekvatno hitno liječenje. Moždani udar je nedovoljno prepoznat, nedovoljno dijagnosticiran i nedovoljno liječen. Ono što je važno je vrijeme, kako mi volimo reći “Time is brain “, vrijeme je mozak. Najvažnije je na vrijeme prepoznati znakove moždanog udara i potom pozivanje pomoći u prvim minutama, najbolja je pomoć u liječenju moždanog udara te izravno utječe na ishod liječenja. U slučaju da nakon liječenja invaliditet ipak zaostane, potrebna je dugotrajna, uporna, ciljana rehabilitacija koja je ponekad i doživotna. Najčešći simptomi moždanog udara su slabost ili utrnulost jedne strane tijela, poremećaj govora, poremećaj vida ili smetnje ravnoteže i koordinacije. U engleskom govornom području, što je globalno svjetski priznato, postoji akronim FAST – kratica koja može pomoći u brzom prepoznavanju znakova upozorenja i simptoma moždanog udara.
- F= face ( lice) – u moždanom udaru može doći do asimetrije lica i usnih kutova, tako da se lice ” iskrivi”
A = arm ( ruka) – slabost ili kompletna oduzetost jedne ruke ukazuje na moždani udar
S= speech ( govor) – bolesnik s moždanim udarom može otežano izgovarati ili razumjeti ono što mu se govori
T= time ( vrijeme)– ako osoba pokazuje neke od gore navedenih simptoma, potrebno je odmah pozvati hitnu pomoć -194.
Uz navedene simptome moždani udar se može manifestirati i poremećajem stanja svijesti, epileptičkim napadajem, promjenama osjeta u polovici tijela i lica, smetnjama hoda, osjećajem gubitka ravnoteže, vrtoglavicom, koja može biti praćena mučninom i povraćanjem, promjenama vida, duplim slikama te jakom glavoboljom. Nekada znakovi mogu biti i promjene raspoloženja, zbunjenost, konfuzija, gubitak pamćenja.
Većina se moždanih udara može spriječiti, kako?
Poznato je da se 80 posto moždanih udara može spriječiti, složit ćete se da je to veliki postotak. Prevencija je najjeftiniji i najučinkovitiji način liječenja. Ono u čemu zaostajemo, na žalost, jest dostupnost potpuno besplatne optimalne terapije u određenih cerebrovaskularnih bolesti.
Iako svjetski trendovi govore jedno, mi još uvijek kao liječnici nismo u mogućnosti prepisivati optimalnu terapiju koja bi u potpunosti išla na teret HZZO-a. Na primjer: dvojna antiagregacijska terapija, hipolipemici bez prethodnog perioda od tromjesečne dijete i sl. Primjerice, nalaz na karotidnim arterijama nije uvijek sukladan vrijednostima lipida u krvi , pacijent može imati nestabilni plak ili značajnu stenozu, a da su mu vrijednosti lipida u krvi uredni itd.
Tu svakako postoji prostor za poboljšanje, ali to je nešto što se mora riješiti na nacionalnoj razini. Proteklih godina velika je pozornost usmjerena senzibiliziranju javnosti o uzrocima i prevenciji cerebrovaskularnih bolesti jer je edukacija i osvještavanje o samom uzroku izvrsna početna točka za daljnji rad s potencijalnim pacijentima. Javnozdravstvenim kampanjama poput “Dana moždanog udara” ili “Dana crvene haljine” pokušava se široj populaciji približiti na koja stanja trebaju pripaziti, koji su upozoravajući simptomi i u kojem vremenu trebaju reagirati posumnjaju li na simptome moždanog udara. Informacije o simptomima, prevenciji i potrebi brzog djelovanja u stanju moždanog udara trebaju i moraju biti dostupne svima. S druge strane, na žalost, zbog praktičnih, financijskih i organizacijskih razloga nije moguće baš svu opremu imati dostupnu u svakom domu zdravlja i bolnici. Problemu se pokušava doskočiti na način da se bolesnika što brže transportira u najbližu ustanovu sa optimalnim mogućnostima liječenja pri čemu veliku ulogu igra stalna edukacija osoblja i tzv. “telemedicina”- na primjer, dok je bolesnik na putu za zdravstvenu ustanovu elektronskim putem se šalje sva njegova dokumentacija i sa stručnjacima raspravlja optimalan način liječenja. S istim problemom se suočavaju sve zemlje Europe i svijeta, čak smo i u “problematici” isti. Kada govorimo o prevenciji, tu vidim veliki prostor za poboljšanje, naime, izuzetno je važno na vrijeme, a tu mislim prije nego što se i dogodi prvi moždani udar, prepoznati i pravilno liječiti čimbenike rizika kao što su hipertenzija, šećerna bolest, fibrilacija atrija, hiperlipidemija, druge srčane bolesti, pretilost, primjena oralnih kontraceptiva, pušenje cigareta, prethodni infarkt srca, prethodni moždani udar, prethodna tranzitorna ishemijska ataka, hiperkoagulabilna stanja, hiperhomocisteinemija, razni arteritisi, vaskulitisi. Na većinu čimbenika rizika možemo utjecati , ali to zahtjeva izlazak iz naše zone komfora.
Zalažete se za posebne centre liječenja i dobru dijagnostiku, koja poboljšanja imate u vidu, što bismo njima dobili?
Smanjivanje smrtnosti i oboljenja prvenstveno leži u dobroj prevenciji, ponavljam, osvješćivanje o zdravstvenim stanjima koji dovode do moždanog udara i načinima kako ih možemo prevenirati i ublažiti dramatično smanjuju pojavnost moždanog udara. Dosadašnjim istraživanjima uočena je veća pojavnost u populacije s manjim stupnjem obrazovanja i nižim socioekonomskim statusom. Kardiovaskularna bolest usko je vezana uz cerebrovaskularno oboljenje te je tako reći “endemska” na našim prostorima, osobito u Slavoniji i istočnom dijelu Hrvatske, što je posljedica načina prehrane i stila života. Ono što vidim kao budućnost liječenja i zbrinjavanja moždanog udara su tzv. “TIA” centri – centri za zbrinjavanje bolesnika s Tranzitornim ( prolaznim) smetnjama moždane cirkulacije. Tranzitorna ishemijska ataka je zapravo upozorenje i alarm da nešto s moždanom cirkulacijom nije u redu, najčešće prolazi skoro neprimjetno te naši pacijenti zanemare simptome, jer se u pravilu simptomi povuku spontano unutar 24 sata. Osnivanje više ovakvih centara koji bi funkcionirali putem Dnevne bolnice uvelike bi poboljšalo ove neumoljive brojke vezane mortalitet i invaliditet jer bi zapravo pravovremenom prevencijom i adekvatnim liječenjem TIA-e uz regulaciju čimbenika rizika spriječili nastanak moždanog udara. To bi rasteretilo zdravstveni sustav i smanjilo dosadašnji veliki broj hospitalizacija jer ne zaboravimo moždani udar je najčešći uzrok hospitalizacije neuroloških bolesnika. Smatram da u praćenju rezultata bilo kakvih nastojanja za poboljšanjem organizacije zdravstvenog sustava, trebamo pratiti ishode liječenja i prema tome vrednovati uspješnost rada zdravstvenog menadžmenta. Nužno je naglasak staviti na kvalitetu u sustavu zdravstva, no, da bi sve funkcioniralo jednostavno se moraju povezati svi kotačići i što je najvažnije, slagati priču oko pacijenta koji se kreće u sustavu. No, to je sasvim jedna druga tema i zahtijevala bi još dodatnih potpitanja. Uglavnom, za adekvatnu skrb koja bi bila usmjerena na ishode, važne su epidemiološke karakteristike pojedinih zdravstvenih regija Hrvatske, a kada govorimo o prevenciji i liječenju ne samo moždanog udara kao akutnog zbivanja, nego općenito o prevenciji cerebrovaskularnih bolesti potrebna nam je dobra dijagnostika. Laboratorijska, neuroradiološka; CT – kompjutorizirana tomografija, MRI – magnetska rezonanca, MRA – magnetska angiografija, PET CT – pozitronska emisijska tomografija, te neurosonološka; Color doppler flow imaging dijagnostika.
Dobra kvaliteta i rezultati liječenja rasteretili bi sustav, i spasili živote, ali kako do njih?
Uz sve navedeno ključnu ulogu u sprečavanju i ranom otkrivanju cerebrovaskularnih bolesti ima detaljan klinički pregled te interdisciplinarni i individualni pristup svakom bolesniku. Upravo takav pristup jamči adekvatnu kavlitetu, što je bolja kvaliteta, bolji su ishodi, što su bolji ishodi, opterećenje za zdravstveni sustav u financijskom smislu je manje, a pacijenti su zadovoljniji jer izbjegavamo eventualne teške poslijedice u smislu invalidnosti. Stoga mi je velika želja u Osijeku osnovati TIA Centar te povećati dostupnost liječenja putem dnevnih bolnica, što je u skladu s europskim i nacionalnim trendovima i strategijama unazad nekoliko godina, a tendencija je i s obzirom na mogućnosti povlačenja sredstava iz fondova Europske unije da tako i ostane.
Neurodegenerativne bolesti rastu i globalan su javnozdravstveni problem?
Neurodegenerativne bolesti poput demencije, Parkinsonove bolesti i drugih neurodegenerativnih stanja predstavljaju ozbiljan problem na koji se kao stručnjaci usmjeravamo sve više obzirom da postajemo civilizacija koja doživljava sve dublju starost pa se očekuje sve veća pojavnost. Iako smo educirani, na žalost nismo dobro pripremljeni niti imamo potrebne mogućnosti zbrinjavanja. Premalo je adekvatnih centara i domova za starije osobe koji bi se adekvatno znali nositi sa takvim bolesnicima jer se tu ne radi o uobičajenoj staroj populaciji već starim osobama s bolestima koje prate vrlo teški simptomi. Isto tako iznimno je malo palijativnih centara u kojima bi terminalno bolesni neurološki bolesnici mogli biti adekvatno zbrinuti dok je socijalna služba svakim danom opterećena sve većim brojem zahtjeva za udomljavanjem starih i bolesnih osoba koje nakon izlaska iz bolnice više nisu sposobne za samostalan život. To je, na žalost, goruća tema koja zahtjeva posebnu raspravu i kolumnu kao i fokus znanstvenih i socijalnih službi.
Dostupnost pravovremene, adekvatne i ciljane dijagnostike je izuzetno bitna u ranom otkrivanju većine neuroloških bolesti, ipak nije svima jednako dostupna a i čekanja su duga?
Neurologija pokriva široko područje medicine i interdisciplinarna je struka, zalazi u sva područja medicine, a razvojem tehnologije, rekla bih tehnološkom revolucijom u zdravstvu, sve više ćemo se umrežavati i njegovati interdisciplinarni i individualni pristup svakom pacijentu. Sukladno razvoju tehnologije te medicine uopće, danas govorimo o neuroonkologiji, neuropsihologiji, neurooftalmologiji, neurokardiologiji itd…Stoga je izuzetno bitna dostupnost visokodiferentnih pretraga kao što je MRI 3Tesla, CDFI ( neinvazivna metoda koja daje dovoljno podataka o stanju karotidnih krvnih žila, što je indirektni pokazatelj stanja i koronarnih krvnih žila, osobito u preventivnom smislu krvožilnih bolest), zatim PET CT , kako bi na vrijeme počelo što preciznije liječenje neuroloških bolesti kao što su demencije, tumori mozga, cerebrovaskularne bolesti, epilepsije, Parkinsonova bolest, demijelinizacijske bolesti itd., kako bi ishodi liječenja bili bolji.
Ponovit ću još jednom, da bolji ishodi jamče manju smrtnost, invalidnost, što globalno gledajući mora imati pozitivni učinak na stabilnost zdravstvenog sustava i u financijskom smislu jer tada naši bolesnici ne ostaju invalidi već se prije vraćaju u radnu sredinu, manje su na bolovanjima, a i vjerujem da je svatko osobno zadovoljniji kada je u mogućnosti raditi nego kada je na bolovanju. Kako bih barem dijelom pridonijela boljim ishodima liječenja, kao i boljoj prevenciji želja mi je za početak osnovati TIA centar u Osijeku, odnosno centar za prevenciju cerebrovaskularnih bolesti u Osijeku.
