Prema recentnim podacima Registra za rak RH za 2020. godinu, zabilježeno je 23.230 novih dijagnoza raka (bez ne-melanomskog raka kože ). Od toga 931 novodijagnosticiranih tumora glave vrata, 4 posto. O tome razgovaramo s doc. dr. sc. Zoranom Rakušićem, prim. dr. med., specijalistom onkologije i radioterapije iz Poliklinike Medikol.
Tumori glave i vrata su na sedmom mjestu po pojavnosti u svijetu, čineći 3 posto svih zloćudnih tumora. Pojavnost svih malignih tumora u 2020.g, uključujući i tumore glave i vrata je za oko 10 posto niža u odnosu na 2019. godinu.
Covid “umjetno” smanjio broj oboljelih
– Takav pad incidencije zloćudnih tumora prvenstveno se može objasniti pojavom pandemije COVID-19 infekcije. I smanjenjem dostupnosti dijagnostičkih pretraga zbog prenamjene bolnica. Isto tako, manje učestalosti traženja liječničke pomoći ili obavljanja drugih sistematskih pregleda.
U stvarnosti, pojavnost malignih bolesti ima tendenciju rasta, kako u svijetu, tako i u Hrvatskoj, kaže doc. dr. sc. Rakušić. Najveći broj dijagnosticiranih tumora glave i vrata čine tumori grkljana, 286. Slijede ih tumori usne šupljine, 235, tumori srednjeg dijela ždrijela, orofarinksa, 188. Omjer tumora glave i vrata kod žena u odnosu na muškarce iznosi 1:4.
Tumori glave i vrata, objašnjava doc. dr. sc. Rakušić, su oko 90 posto karcinomi pločastog epitela. Simptomi ovise o primarnoj lokalizaciji tumora unutar ove heterogene regije.
Najčešći simptom oteklina ili rana koja ne zacjeljuje
Najčešći simptom je oteklina ili ranica sluznice koja ne zacjeljuje (jezik i cijela usna šupljina).
Često se javlja novotvorevina u području vrata zbog proširenja bolesti u lokoregionalne limfne čvorove. Dugotrajnija promuklost ili promjena glasa (grkljan). Teškoće u gutanju (orofarinks i hipofarinks) i/ili disanju (nosna šupljina, epifarinks). Zatim krv u slini (usna šupljina, ždrijelo), bol u čeljusti (gornja i donja čeljust, paranazalni sinusi). Bol u uhu bez znakova infekcije (uho, iradijacija boli tumora iz susjednih regija putem vagalnog živca).
– Kod uznapredovalih procesa može se javiti neugodan miris iz usta koji se ne može objasniti lošom higijenom, dodaje doc. dr. sc. Rakušić. Dugotrajno začepljenje nosa, nemogućnost adekvatnog pozicioniranja zubne proteze. Također dvoslike, kao i opći simptomi koji uključuju umor, gubitak tjelesne težine, temperaturu.
Svaki simptom shvatiti ozbiljno
Bilo koji od navedenih simptoma treba shvatiti ozbiljno i javiti se liječniku.
Velik broj tumora glave i vrata dostupan je inspekciji i palpaciji (tumori u usnoj šupljini, usnama, nosu, uhu, čvorovi na vratu) što omogućava brzo postavljanje radne dijagnoze.
Nakon što je uzeta temeljita anamneza i obavljen fizikalni pregled, idealno bi bilo da se radiološko snimanje obavi prije uzimanja tumorskog tkiva, biopsije, za patohistološku dijagnozu (PHD). Time se izbjegavaju anatomske promjene uzrokovane biopsijom kao i lažno pozitivni rezultati PET/CT pretrage nakon biopsije.
Ako je potrebna biopsija limfnog čvora na vratu, uputnije je odstraniti cijeli limfni čvor. Razlog je moguće ekstrakapsularnog širenje i rasap bolesti, što bi zahtijevalo radikalnije liječenje, kaže doc. dr. sc. Rakušić.
Nema uvijek simptoma, zato je važan svaki pregled
Ponekad osobe s rakom glave i vrata, objašnjava naš sugovornik, nemaju niti jedan od navedenih simptoma. Isto tako, za većinu ovih simptoma uzrok mogu biti zdravstvene tegobe koje nisu vezane za pojavu tumora.
Endoskopija omogućuje liječniku da vidi unutrašnjost tijela pomoću tanke, osvijetljene, savitljive cijevi koja se zove endoskop.
Pregled ima različite nazive ovisno o dijelu tijela koji se pregledava, kao što je laringoskopija za pregled grkljana, faringoskopija za pregled ždrijela ili epifaringoskopija za pregled epifarinksa. Kada se ti postupci kombiniraju, nazivaju se panendoskopija.
Za određivanje proširenosti bolesti, neophodnu za izbor adekvatne terapije, potrebno je napraviti proširenu radiološku obradu.
Radiološka obrada
Ona uključuje višeslojnu kompjutoriziranu tomografiju (MSCT) i 3T magnetsku rezonancu (3T MR) područja glave i vrata.
CT skeniranje snima unutrašnjost tijela pomoću rendgenskih zraka snimljenih iz različitih kutova, pojašnjava doc. dr. sc. Rakušić. Magnetska rezonancija (MR) koristi magnetska polja, a ne rendgenske zrake. Tako da se organizam ne izlaže dodatnom ionizacijskom zračenju. MR omogućava izradu detaljnih slika tijela, posebno slika mekog tkiva, kao što su krajnici i baza jezika.
I kod CT-a I MR-a primjenjuje se kontrast prije snimanja radi boljeg prikaza struktura. Obje tehnike omogućavaju trodimenzionalno mjerenje veličine tumora.
– PET/CT uz anatomske promjene omogućuje registraciju i fizioloških promjena zbog metaboličke aktivnosti tumora.
PET/CT jedna od najpreciznijih metoda dijagnostike
Doc. dr. sc. Rakušić kaže kako je18-FDG PET-CT jedna je od najpreciznijih metoda za dijagnosticiranje primarnih tumora glave i vrata.
Osjetljivost i specifičnost PET/CT-a za identifikaciju okultnog (fizikalnim i dijagnostičkim metodama neotkrivenog) orofaringealnog karcinoma iznosi preko 90 posto.
PET/CT je indiciran za početnu dijagnozu za sljedeće tipove okultnih tumora: usne šupljine, orofarinksa, glotičnog i supraglotičnog grkljana, etmoidnog i maksilarnog sinusa.
PET/CT daje kompletnu sliku proširenosti tumorske bolesti. Osobito je važan i dragocjen u dijagnosticiranju primarnog tumora u nejasnim dijagnostičkim slučajevima kod tumora nepoznatog primarnog sijela. PET/CT je pouzdaniji od CT-a i MR-a za razlikovanje između rezidue (postojanja), recidiva (povratka) tumora i benigne upale nakon provedenog onkološkog liječenja, kaže doc. dr. sc. Rakušić.
Odabir liječenja multidisciplinaran
Procjena multidisciplinarnog tima vrlo je važna u odabiru liječenja tumora glave i vrata. U njemu sudjeluju onkolozi, kirurzi, radiolozi, patolozi, dentalni specijalisti, nutricionisti, logopedi, fizijatri, psiholozi, socijalni radnici. Liječenje se razlikuje prema stadiju bolesti, anatomskoj lokalizaciji tumora i kirurškoj dostupnosti. Liječenje u Centrima velikog volumena sa stručnošću za specijalizirano multidisciplinarno liječenje bolesnika s tumorima glave i vrata povezani su s boljim ishodima i boljim preživljavanjem.
Temeljni načini liječenja
– Kirurgija, radioterapija i sistemska terapija temeljni su modaliteti liječenja ovih tumora. Osim uspješnog liječenja i poboljšanja preživljena, suvremeni pristup uključuje smanjenje funkcionalnih i estetskih deficita i zadovoljavajuću kvalitetu života liječenih bolesnika.
Radioterapija je, uz kirurgiju, najčešće primjenjivana i najuspješnija metoda liječenja tumora glave i vrata. Primjenjuje se u gotovo svim lokalizacijama i stadijima takvih tumora. Za rane stadije bolesti (stadij I i II) radioterapija ima sličan postotak izlječenja kao i kirurgija, oko 80 posto, uz različite oblike i učestalost komplikacija.
Radioterapija omogućuje bolju poštedu organa i za neka je tumorska sijela metoda izbora. To vrijedi za tumore larinksa i orofarinksa. Kod njih je radioterapijom moguće sačuvati funkciju govora i gutanja, koja bi kirurškim mutilacijskim zahvatima bila znatno oštećena.
Kirurgija
Kod tumora usne šupljine terapija izbora je kirurgija. Ona omogućuje visoku stopu izlječenja. Uz zadovoljavajuću funkcionalnost i estetski učinak. Kod izbora metode liječenja u ranim stadijima bolesti potrebno je uzeti u obzir niz čimbenika koje navodi doc. dr. sc. Rakušić. Lokalizaciju primarnog tumora, dob bolesnika, njegovo opće stanje, zanimanje,
komorbiditete, kao i suradljivost i preferencije liječenih bolesnika.
Lokalno uznapredovala bolest glave čini oko dvije trećine svih dijagnosticiranih tumora glave i vrata.
Riječ je o potencijalno izlječivim karcinomima koji zahtijevaju multimodalni pristup liječenju. Uz tradicionalnu kirurgiju i radioterapiju, ova je bolest sve više predmet liječenja kemoterapijom i biološkom terapijom. Štoviše, kombinacija radioterapije i kemoterapije, kao i radioterapije i biološke terapije, zbog učinkovitosti i funkcionalnih rezultata, terapija je izbora za velik broj bolesnika s lokalno uznapredovalim karcinomima glave i vrata.
HPV pozitivni tumori rastu u cijelom svijetu
Broj bolesnika s lokalno uznapredovalim HPV (humani papiloma virus) pozitivnim orofaringealnim karcinomom, povećava se u cijelom svijetu. Imaju stope 5 godišnjeg preživljavanja, čak do 80 posto. Morbiditet i kvaliteta života od osobite su važnosti kod ovih bolesnika.
U tijeku su istraživanja koja nastoje definirati niže rizične podskupine i procijeniti smanjenje intenziteta liječenja radioterapijom ili modifikacijom sistemskih terapija kao i njihovih kratkoročnih i dugoročnih toksičnih učinaka. Inicijalna operacija ovih tumora transoralnom kirurgijom (TORS) jedna je od mogućih terapija. Ona, naime, smanjuje rane i kasne komplikacije uz bolje funkcionalne i estetske rezultate liječenja, navodi doc. dr. sc. Rakušić.
– Bolesnici s metastatskim tumora glave i vrata imaju značajno poboljšanje u preživljavanju i kontroli bolesti posljednjih godina. Udio bolesnika s HPV pozitivnim tumorima orofarinksa nastavlja rasti. Tijek ove bolesti većinom je indolentniji, a kod udaljene diseminacije bolesti, često se radi o oligometastatskoj bolesti. Dobra kontrola oligometastatske bolesti postiže se lokalnom ekscizijom ili ablativnom radioterapijom.
Imunoterapija i zračenje
Zadnjih godina u liječenju metastatske bolesti uvedena je imunoterapija, navodi doc. dr. sc. Rakušić. Ona ima bolje rezultate liječenja od prijašnje standardne kombinacije kemoterapije i biološke terapije. Osobito kod bolesnika koji imaju ekspresiju PD-L1 proteina na tumorskim i imunološkim stanicama. Imunoterapija se lakše podnosi i u pravilu ima manje komplikacije od liječenja kemoterapijom. Njezina primjena moguća je na duže vrijeme kod osoba koje imaju odgovor na terapiju što omogućava dugotrajnu kontrolu metastatske bolesti, kaže doc. dr. sc. Rakušić.
Inverzivna radioterapija
IMRT, radioterapija promjenjivog intenziteta, je napredna forma 3D konformalne radioterapije. Naziva se i inverznom radioterapijom. Zato što se pri zračenju tumora mora prvo zadovoljiti uvjet zračenja zdravih struktura do doze tolerancije. Omogućuje distribuciju doze promjenjiva inteziteta po zračenom volumenu. Time optimizira zračenje tumorskih struktura nepravilnih oblika, kao i zračenje konkavnosti.
IMRT se primjenjuje uporabom linearnih akceleratora koji imaju kolimatorime s više listića. Danas je to standard radioterapijskog liječenja tumora glave i vrata u svijetu. Apsolutno je indiciran pri zračenju tumora epifarinksa, orofarinksa i sinonazalnih karcinoma.
Implementacija novih tehnika
– U Hrvatskoj se IMRT primjenjuje od 2012. godine, kaže doc. dr. sc. Rakušić. Tada sam sa suradnicima na KBC-u Zagreb implementirao navedenu tehniku u liječenje tumora glave i vrata.
Nabijene čestice, kao što su protoni, pohranjuju malu energiju dok ne dođu do kraja raspona (ovisno o njihovim energijama), kada deponiraju većinu energije na malom području poznatom kao Braggov šiljak.
Zračenje protonima ima prednosti pred zračenjem fotonima. U smislu bolje homogenosti doze smanjenja raspodjele manjih doza po većem volumenu zdravih tkiva.
Na osnovi fizikalnih svojstava protona ovakva je terapija našla mjesto u liječenju tumora glave i vrata. Osobito recidivirajućih tumora, sinonazalnih tumora, tumora orofarinksa u mlađih bolesnika.
Ali i tumora koji se šire prema osnovici lubanje i moždanom deblu. Ograničavajući čimbenik primjene zračenja protonima jest skupoća uređaja. Te još uvijek nedovoljno proučene kasne komplikacije takve terapije, navodi doc. dr. sc. Rakušić.
Stereoterapijska radiokirurgija
Steroterapijska radiokirurgija (SBRT) daje visoku dozu (obično 5-8 Gy) po frakciji, sa strmim gradijentima doze u kraćim trajanjima liječenja. Time se poboljšava učinak ubijanja tumorske mase. U isto vrijeme se nuspojave povezane sa zračenjem smanjuju na minimum u okolnim zdravim tkivima. Primjenjuje se u liječenju lokalnih recidiva, oligometastatske bolesti. Ali i kao primarno liječenje kod bolesnika koji nisu, zbog dobi, komorbiditeta ili općeg stanja, kandidati za operativnu terapiju. Pokazalo se da SBRT ima dobar profil učinkovitosti i nuspojava te je i dalje područje interesa. Ima osobitu ulogu u eri novog koronavirusa jer smanjuje fizički kontakt u procesu liječenja maligne bolesti. Tako se dodatno štite i pacijenti i zdravstveni djelatnici.
Nema testa za probir, važni redoviti pregledi
– Ne postoji određena pretraga ili laboratorijski test za probir (screening) u tumora glave i vrata kao što je slučaj u nekih drugih tumora (debelo crijevo, dojka, maternica, prostata, pluća).
Svakako je potrebno ići na redovite godišnje sistematske preglede, preporučuje doc. dr. sc. Rakušić. Ovi tumori imaju prepoznatljive simptome. Većina ih se lako vizualizira i dostupni su palpaciji (dodiru). Stoga je važno naglasiti iznimnu važnost inzistiranja na provođenju preventivnih pregleda za rano otkrivanje raka. Tako bi se manjak postavljenih dijagnoza nadoknadio i time smanjio utjecaj na buduće podatke o smrtnosti od ovog raka.
Postoje i promotivne akcije s pregledima specijalista koji se organiziraju povodom različitih obilježavanja dana u borbi protiv raka tumora glave i vrata, primjerice Svjetski dan borbe protiv raka glave i vrata je 27. srpnja, kaže doc. dr. sc. Rakušić.
Pušenje i alkohol, najčešći rizici
Pijenje alkoholnih napitaka i pušenje cigareta najizravnije se povezuje s nastankom tumora glave i vrata, ističe. Pušači koji puše više od 20 cigareta dnevno i piju više od 2 jaka alkoholna pića dnevno imaju rizik od raka glave i vrata i do 20 puta veći u odnosu na populaciju koja ne konzumira alkohol i nisu pušači.
Upotreba duhana uključuje i bezdimne oblike kao što su burmut, duhan za žvakanje, betel list. Elektronske cigarete se također dovode u vezu s nastankom raka ove lokalizacije, napominje doc. dr. sc. Rakušić.
Kancerogeni HPV
Kancerogeni HPV, virusi koji se šire seksualnim kontaktom, povezani su i s rakom glave i vrata. I to s rakom srednjeg dijela ždrijela, orofarinksa. Prvenstveno rakom baze jezika i tonzila
U moguće, ali ipak rjeđe, čimbenike rizika za nastanak raka glave ubraja se zračenje glave i vrata dijagnostičkim ili terapijskim X-zrakama. Zatim dugotrajna izloženost drvenoj prašini, kemikalijama za kemijsko čišćenje, najčešće na radnom mjestu.
Faktori rizika i neke bolesti
Među čimbenike rizika spadaju i neke bolesti. Povijest refluksa kiseline (žgaravice) ili srodnog stanja koje se zove Barrettov jednjak. Aplastična anemija. Infekcija Epstein-Barrovim virusom.
Većina karcinoma glave i vrata nije nasljedna. Međutim, obiteljska povijest Fanconijeve anemije i Li-Fraumeni sindroma povećava rizik za zloćudne tumore glave i vrata.
Kod takvih osoba se preporučuje genetsko savjetovanje i gensko testiranje.
