Ahilova tetiva je najveća tetiva u tijelu. Ona povezuje mišiće potkoljenice i kosti pete te se koristi prilikom hodanja, trčanja i skakanja. Izložena je velikim naporima i silama prilikom profesionalnog, rekreativnog i svakodnevnog bavljenja različitim fizičkim aktivnostima. I zbog toga sklona patološkim promjenama pod nazivom tendinoza kao i rupturama. Proteklih 20ak godina povećava se broj ozljeda Ahilove tetive. Time i veliki izazov za liječnike. Posebice za vrijeme pandemije Covid 19 i neposredno kasnije zbog promjene uvjeta života.
Sve o tim ozljedama iznosi nam prim. Vlasta Brozičević, dr. med. spec., voditeljica odjela fizikalne medicine, rehabilitacije, reumatologije Poliklinike Terme Selce-Rijeka.
Ozljede češće u tenisu
Veliki broj mlađih i starijih prakticira rekreativni tenis. Upravo u tom sportu može doći do povećanog broja ozljeda Ahilove tetive. Kretanje se sastoji od jednostavnih do složenih gibanja kao što su: ponovljeni startovi, ubrzanja i usporavanja. Također, brze promjene kretanja od kojih su ishod udarca i taktičkih komponenti u izravnoj zavisnosti. Pridodamo li tome značaj pojedinih sposobnosti igrača kao što su snaga, maksimalna brzina, startna brzina, izdržljivost, brza promjena pravca i ostalo, možemo razumjeti zašto su za tenis sve značajnije taktička, kondicijska i psihička priprema.
Iz navedenih razloga ozljede u tenisu su neminovne, a posebice od sindroma prenaprezanja tetiva do ligamenata; mišića i zglobova. Stoga se preporučuje svim zaljubljenicima u tenis, bilo profesionalno ili rekreativno obratiti pozornost na moguće ozljede. Među njima je Ahilova tetiva najizloženija, pa treba paziti na osiguranje prevencije.
Ozbiljnost ozljeda
Prvenstveno treba ozbiljno shvatiti ozljedu Ahilove tetive jer može dovesti do dugotrajne rehabilitacije. Najčešćih uzroka bolova i oteklina Ahilove tetive je više. Prenaprezanje, loša tehnika bavljenja bilo kojim sportom ili drugom aktivnošću. Naglo povećanje fizičke aktivnosti naročito kod nedovoljno istegnutih mišića i neadekvatne pripremljenosti. Neadekvatna obuća, spušteno stopalo, neadekvatna podloga i obuća za treniranje. Prethodne nesanirane ozljede, anomalije koštano-zglobnog sistema. Ozljede su moguće i tijekom fitnes aktivnosti, jogginga, brzog hodanja, hoda uz stepenice i trčanja.
Tendinoza se razvija najčešće postepeno. Prvi simptomi zbog kojeg se dolazi kod liječnika, najčešće su bol i otok.
Zanemarivanje boli povećava rizik od puknuća
Nastavi li se s tjelesnom aktivnošću uz analgetike i/ili nesteroidne antireumatike, degenerativne promjene na vlaknima Ahilove tetive progrediraju. Pri tome se na UZV često vidi zadebljanje u okolici petne kosti i tetive, uz patološku prokrvljenost na Color Doppleru.
Zanemarivanje boli vrlo lako može dovesti do rupture te slijedi operativni zahvat. Operacija se češće prakticira kod mlađih osoba koje su tjelesno aktivne, posebno u sportaša.
Ruptura može biti i parcijalna, a simptomi su suptilniji kao npr. slabost noge. Stoga je vrlo važna precizna i točna dijagnoza. Naime, ekscentrične vježbe, koje se primjenjuju kod tendinopatije, mogle bi rezultirati ekstenzijom rupture i produljenjem tetive. Dijagnostika nije nimalo jednostavna.
Rupture češće kod osoba od 30 do 50 godina
Rupture se češće događaju u osoba od 30-50 godina, posebice ako igraju badminton. Osjećaj je vrlo neugodan, kao snažni udarac u stražnji dio noge.Potreban je klinički pregled specijaliste, testovi, dijagnostika ultrazvukom s Color Dopplerom. Po potrebi MR s ili bez kontrasta. Pacijenti bez sonografskih promjena imaju puno bolje rezultate nakon konzervativnog načina liječenja.
Najčešće ozljede su na mišićno tetivnom spoju, gdje mišići konvergiraju u tetivu odnosno čine slovo V. Nekada su u stražnjem dijelu petne kosti i neposredno iznad. Bol je vrlo specifična jer se javlja na početku, nestaje tijekom same aktivnosti te se naknadno ponovno pojavljuje.
Drugi simptom jutarnja je ukočenost donjih ekstremiteta odnosno otežan prvi korak.
Ozljeda Ahilove tetive se može desiti na nekoliko mjesta duž tetive. Sportaš može sam opipati i zamijetiti bolno zadebljanje u predjelu Ahilove tetive, ponekad s većom ili manjom oteklinom.
Ahilova tendinopatija pripisuje se i smanjenju prokrvljenosti uslijed starenja, smanjenju fleksibilnosti tricepsa, deformitetima stopala. Vrlo je nepovoljno trenirati na otvorenom kod vrlo hladnog vremena. Uobičajena je slabost muskulature kuka i cijele noge.
Preduvjet za rupturu Ahilove tetive su određene degenerativne promjene tkiva u njezinoj strukturi. Tkivo je manje otporno na mehaničke sile. Ili su sile ekstremno jake, uz otok i lokalno zadebljanje, zbog čega lakše nastaje ruptura. Ozlijeđeni pada na tlo i ne može hodati niti se osloniti na prste stopala.
Kad na pregled
Potrebno je žurno obaviti specijalistički liječnički pregled. Nakon specijalističkog pregleda i dijagnostičkog UZV kad se utvrdi stanje, kreće fizikalna terapija. Korisno je silikonsko povišenje za petu u obući. Preporučuje se i kombinacija vježbi istezanja i jačanja muskulature potkoljenice, naročito ekscentričnih vježbi. U ovoj fazi u Poliklinici Terme Selce lokalno se primjenjuje sonoterapija, laser terapija, hipobarična terapija. Povremeno ćemo primijeniti kineziotaping, a rjeđe imobilizaciju kroz određeni period. Ako se dijagnostičkim ultrazvukom utvrde znakovi tendinoze koriste se, zbog brzog učinka, niz metoda. Modaliteti radiofrekvencije, udarnog vala, specifične elektroterapije, MBST terapije, manualne frikcije, BIODEX vježbe te Huber 360 platforma.
Preporučuje se i kondicionirani serum Orthokine, koji je neizostavan u terapiji uznapredovale tendinoze Ahilove tetive. Primjenjuje se radi poticanja cijeljenja. Ozljeda se liječi vremenski dulji period zbog oskudnog protoka krvi u tom području.
Nužnost operacije
Operacija je nezaobilazna kod kompletne rupture Ahilove tetive. Ponekad u skladu s vrstom profesionalne aktivnosti i kod pacijenata s parcijalnom rupturom. Treba ju izvesti u najkraćem roku. Zanemari li osoba bol ili nastavlja sportsku aktivnost uz analgetike, degenerativne promjene na vlaknima Ahilove tetive uznapredovat će.
Pogoršava se zadebljanje lokalno ili cijele tetive kao i otok što otežava istezljivost, a može biti i uzrok manjih ili većih parcijalnih oštećenja vlakana tetive. Ona mogu voditi potpunoj rupturi. Ruptura se najčešće se događa neočekivano.
Nakon operacije je potrebno mirovati uz imobilizaciju koja traje najmanje 6 ili više tjedana. Nakon toga će uslijediti fizikalna terapija i rehabilitacija.
Ključni koraci kvalitetne rehabilitacije
Ciljevi rehabilitacije su jasni. Biološko poboljšanje koje smanjuje patološku neovaskularizaciju. Smanjuje fibloblastičnu infiltraciju, a potiče kolagen. Također, potiče obnovu snage i izdrživost posebice fleksibilnosti. Oporavak je spor pa ne treba žuriti s povratkom tjelesnim aktivnostima ili sportu.
Terapija obuhvaća cijelu nogu uključujući i muskulaturu kuka i zdjelice. U terapiji se koristi i udarni val (ESWT) koji pokazuje izuzetno dobre rezultate. Usporedivi su s onima od programa osnaživanja uz ekscentrične vježbe. Program vježbanja treba se provoditi minimalno 12 tjedana, do godinu dana.
Dodatno, po potrebi, koristi se napredna regenerativna terapija. Ona može uključiti terapiju faktorom rasta – Orthokine injekcije, liječenje iz vlastite krvi. Time se proces oporavka ubrzava i traje oko 3 mjeseca. Izokinetičko testiranje snage i izdržljivosti je glavna pomoć u monitoringu napretka rehabilitacije.
Faze oporavka
Između 4. i 8. tjedna nakon operacije, preporučuje se postupno povećavati već ranije započete izometrijske vježbe uz istezanje mišića lista noge. Cilj je postepeno povećavati opseg pokreta. U početku su vježbe jednostavne u cilju povećanja amplitude pokreta. Pasivne i aktivne, uz vježbe statičke snage i propriocepcije.
Tijekom 3. mjeseca od operacije, a nakon kontrolnog pregleda specijaliste liječnika i dijagnostičkog ultrazvuka, preporučuje se izokinetički trening. Uz vježbe za stabilizaciju gležnja i razvoj dinamičke snage. Tako se oporavak ubrzava triput brže nego klasičnim vježbama i izotoničkim treningom. Sve u cilju poboljšanja opsega pokreta, mobilnosti, snage i izdržljivosti. Koristi se bicikl, plivanje te propriocepcijski trening na Huber 360 platformi.
U 4. mjesecu, očekuje se dobra kontrola pokreta i minimalna bol u dnevnim aktivnostima. Tada se očekuje i početak inicijalnog treninga ovisno o sportu. Oteklina je i dalje česta pojava i može trajati do godinu dana.
Držanje noge na povišenom, uz primjenu leda i dalje će biti potrebno. Nekada se preporučuje i bandaža. Povratak sportskim aktivnostima može se očekivati 6-9 mjeseci nakon operacije, a nekada i do 12 mjeseci. Treba uzeti u obzir dob, razinu boli, zahtjevnost sporta. Preporučuje se potpun povratak tek nakon nestanka svih simptoma. Stoga su potrebni testovi koji prate progresiju tretmana i rehabilitacije.
Unaprijediti tjelesnu biomehaniku
Najvažnije je ojačati muskulaturu cijelog donjeg kinetičkog lanca noge. Time se postiže i fleksibilnost (dobra istezljivost) naročito muskulature potkoljenice. Upravo je njezina slabost čest uzrok ozljede Ahilove tetive.
Korisno je unaprijediti i korigirati cjelokupnu biomehaniku tijela, njegovu dinamičku fleksibilnost. To se postiže korištenjem određenih vježbi kao što je npr. „Foam-roll excercise“ (vježbe sa spužvastom rolom). Te vježbe ujedno jačaju eksplozivnu snagu i izdržljivost. Prednost vježbe je što se može provoditi na bilo kojem mjestu.
Zato su vrlo vrijedni savjeti liječnika specijalista fizijatara kako održati zdravim svoj lokomotorni sustav. A u njemu i najranjivije područje Ahilove tetive. Neki od tih savjeta uključuju niz mjera. Svakodnevne programirane vježbe za jačanje najslabijih karika tijela. Program vježbanja za cijelo tijelo uz pravilno zagrijavanje i istezanje. Redovite ručne masaže, sve to, bez obzira na životnu dob ili profesiju.
Bitno je i održavati optimalnu tjelesnu težinu. Vrlo je važno što više smanjiti stres. Naime, upravo naše tetive, ligamenti i mišići osjećaju napetost kao posljedicu stresa. Poznato je da emotivni stres može prerasti u fizički i obrnuto, kada su i ozljede izglednije. Bitno je prilagoditi svoje sposobnosti zahtjevima tjelesne aktivnosti, jer tijelo pamti! U svemu tome ne bi trebalo zanemariti i adekvatnu obuću i ostala pomagala (npr. ulošci) koja uveliko mogu pomoći. Vježbe i trčanje u vodi, a posebice u moru je dobra metoda povratka u dnevne aktivnosti.
Tipični uzroci
Tendinopatija je najčešće patološko stanje kod Ahilove tetive i čini 55-65 posto njezinih poremećaja.
Oko 30 posto pacijenata s teškoćama nije sportski aktivno.
Kod trkača i igrača badmintona Ahilova tendinopatija je vrlo česta. Oko 70 posto pacijenata su osobe koje se bave sportom rekreativno, a 30 posto su uglavnom osobe koje učestalo sjede. Hoda li osoba sa stopalima prema unutra (pronacijski položaj), vrlo je moguće da će u nekom nezgodnom trenutku ozlijediti Ahilovu tetivu.
Kod trčanja je bitno skratiti korak, te također brojiti korake u minuti i doticaj stopala s podlogom.
Rasteretiti Ahilovu tetivu
Preporučujemo doticaj sa stopalom, npr. desne noge, 85-90 puta u minuti. Na taj se način rasterećuju koljena i potkoljenica, odnosno Ahilova tetiva sa stopalom.
Vidno je kod osoba koje se bave trčanjem, a naročito kod profesionalnih sportaša, da su ozljede često u srednjem dijelu tetive. Tu uslijedi uglavnom konzervativno liječenje. U tom slučaju uzrok boli je i dalje nejasan, ali istraživanja ukazuju da se ne radi o upalnom stanju. Kod ove ozljede potrebno je modificirati tjelesnu aktivnost, kao što je npr. 12-tjedni program ekscentričnog treninga.
Nije zanemarivo upozoriti da i visoke pete mogu biti uzrok ozljede.
U svakom slučaju bitno je koristiti obuću adekvatnu fizičkoj aktivnosti ili vrsti sporta s kojom se osoba bavi.
Veliki broj mlađih i starijih prakticira rekreativni tenis. Upravo u tom sportu može doći do povećanog broja ozljeda Ahilove tetive. Kretanje se sastoji od jednostavnih do složenih gibanja kao što su: ponovljeni startovi, ubrzanja i usporavanja.
Također, brze promjene kretanja od kojih su ishod udarca i taktičkih komponenti u izravnoj zavisnosti. Pridodamo li tome značaj pojedinih sposobnosti igrača, kao što su snaga, maksimalna brzina, startna brzina, izdržljivost, brza promjena pravca i ostalo, možemo razumjeti zašto su za tenis sve značajnije taktička, kondicijska i psihička priprema.
Iz navedenih razloga ozljede u tenisu su neminovne, a posebice od sindroma prenaprezanja tetiva do ligamenata; mišića i zglobova. Stoga se preporučuje svim zaljubljenicima u tenis, bilo profesionalno ili rekreativno obratiti pozornost na moguće ozljede. Među njima je Ahilova tetiva najizloženija pa treba paziti na osiguranje prevencije.
